（四）尿流改道术。 根治性膀胱切除时应同期行尿流改道手术。目前尿路改道术尚没有标准的方案，有多种方法可选择，包括不可控尿流改道、可控尿流改道及肠代膀胱手术等。保护肾功能、提高患者生活质量是尿流改道术的最终治疗目标。 需根据患者的具体情况如年龄、伴发疾病、预期寿命、既往盆腔及腹腔手术或放疗史，结合患者意愿及术者的技术水平，慎重选择尿流改道术式。术前需要与患者详细沟通，让患者充分了解不同改道术的优缺点，由患者选择具体改道方案。 随着腹腔镜技术的普及，常规腹腔镜手术和机器人辅助的腹腔镜手术己广泛应用于多种尿流改道术。 既往多采用腹腔镜下行膀胱切除术后通过小切口在腹腔外行尿流改道术。目前，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术+体腔内尿流改道技术逐渐成熟。与体外尿流改道术相比，体腔内尿流改道技术在手术时间、切缘阳性率、生存率等方面无显著差别，但患者术后肠道功能恢复快。 尿流改道术主要包括以下几种： 1.原位新膀胱术 原位新膀胱术由于患者不需要腹壁造口，维持患者生活质量及形象，成为根治性膀胱切除术后尿流改道的主要方式之一。 首选末段回肠去管化制作的回肠新膀胱，如 Studer 膀胱，M 形回肠膀胱、邢氏新膀胱术等，其他术式包括改良 U 型新膀胱、IUPU 新膀胱等回肠新膀胱构建方式及去带乙状结肠新膀胱术，但长期效果尚需观察。升结肠、盲肠、胃应用相对较少。术后 1 年日间控尿率可达 87%～96%，夜间控尿率可达 72%～95%。 （1）原位新膀胱应满足以下条件：①尿道完整和外括约肌功能良好；②术中尿道切缘阴性；③肾脏功能良好；④肠道无明显病变。 （2）禁忌证包括：高剂量术前放疗、复杂的尿道狭窄、生活不能自理、肿瘤侵犯膀胱颈及尿道。 （3）并发症：约 22%患者出现并发症，如不同程度尿失禁和排尿困难，部分患者需长期导尿或间歇性自我导尿。日间或夜间尿失禁（分别约 8%～10%、20%～30%）；输尿管肠道吻合口狭窄（3%～18%）；尿潴留（4%～12%）；代谢疾病等。存在尿道肿瘤复发风险（1.5%～7%），若多发原位癌或侵犯前列腺部尿道，复发率约为 35%。 2.回肠通道术 回肠通道术是一种经典的简单、安全、有效的不可控尿流改道的术式，是不可控尿流改道的首选术式，也是最常用的尿流改道方式之一。 主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。 术后早期并发症约 48%，包括尿路感染、肾孟肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄。主要远期并发症是造口相关并发症（24%）、上尿路的功能和形态学上改变（30%）。各种形式的肠道尿流改道中，回肠通道术的远期并发症要少于可控贮尿囊或原位新膀胱。 伴有短肠综合征、小肠炎性疾病、回肠受到广泛射线照射的患者不适于此术式。无法采用回肠的患者，可采用结肠通道术。 3.输尿管皮肤造口术 输尿管皮肤造口术是一种简单、安全的术式。 适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱切除、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。 输尿管皮肤造口术后出现造口狭窄和逆行泌尿系感染的风险比回肠通道术高。 4.其他尿流改道方法 目前不推荐应用。 （1）经皮可控尿流改道术：由肠道去管重建的低压贮尿囊，抗反流输尿管吻合和可控尿的腹壁造口组成，患者术后需间歇性自行插管导尿。该术式并发症发生率高，目前已基本淘汰。 （2）利用肛门控尿术式：利用肛门括约肌控制尿液的术式包括：①尿粪合流术，如输尿管乙状结肠吻合术；②尿粪分流术，如直肠膀胱术。目前很少应用。 无论采用何种尿流改道方式，术后应定期复查，了解是否有上尿路梗阻、感染及结石情况，及时处理以保护肾功能。
（五）保留膀胱的综合治疗。 对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除术的 MIBC 患者，可选择保留膀胱的综合治疗。患者的生活质量、身体状态、性功能、肠道功能等优于根治性膀胱切除者。 适用于单发肿瘤、无淋巴结转移、无广泛或多灶性原位癌、无肿瘤相关性肾积水，治疗前膀胱功能良好。 MIBC 患者保留膀胱的综合治疗的基本方案：通过 TURBt最大限度切除可见肿瘤，并联合综合治疗措施如术后辅助放疗、辅助化疗等。术后密切随访，必要时行挽救性膀胱切除术。 1.保留膀胱的手术方式有 2 种 最大限度 TURBt（complete
TURBt，cTURBt）和膀胱部分切除术。 MIBC 患者采用保留膀胱综合治疗的 5 年总体生存率为45%～73%，10 年总体生存率为 29%～49%。 2.目前保留膀胱的治疗方法有以下几种 （1）TURBt 联合放疗、化疗：前瞻性数据研究显示，单纯的 TURBt、放疗或化疗很难取得保留膀胱的最佳疗效。 目前保留膀胱治疗多采用手术联合放疗化疗的三联（Trimodality therapy，TMT）或多联综合治疗（Mulitimodality Treatment，MMT）。化疗药物一般采用顺铂和丝裂霉素C加5- 氟尿嘧啶方案。 有关比较根治性膀胱切除与 MMT 治疗效果的研究目前尚缺少高质量的研究结论，缺少前瞻性随机对照研究数据。 目前研究认为，分别采用 TMT 和根治性膀胱切除术 2 种方案的 MIBC 患者的 DSS
和总生存时间无显著差异。一项包括57项研究和30 000 名患者的系统回顾比较了根治性膀胱切除术和TMT 疗效，显示采用 TMT 治疗的患者 10 年总生存时间和 DSS有所改善，但根治性膀胱切除术和 TMT 之间没有统计学差异。但有回顾性研究显示，与接受外放射治疗或 TMT 的患者相比，根治性膀胱切除术患者的存活率显著优于上述 2 种方案。 美国马萨诸塞州综合医院研究 cTURBt 联合放疗及以铂类为基础化疗的 MMT 方案治疗 T2～4a 期 MIBC 患者疗效：中位随访 7.7 年，T2 期完全缓解率为 79%，约 22%患者需要挽救性膀胱切除。5 年、10 年疾病特异性生存率分别为
64%及 59%。总生存率分别为 52%及 35%。与同期的根治性膀胱切除疗效类似。 另一项类似研究显示 10 年膀胱保留率为
79%，总生存率、肿瘤特异性生存率及无转移生存率分别达到 43.2%、76.3%和79.2%。 美国放射治疗协作组一项入组 468 例
MIBC 患者的前瞻性MMT 研究：随访 4.3 年，69%患者部分缓解，5 年、10 年肿瘤特异性生存率分别为 71%、65%，总生存率分别为 57%、36%。 若联合治疗不敏感，推荐早期行根治性膀胱切除术。
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