2.现场急救。 在现场为伤员提供必要的初级救治。合理地使用简单、快速、可靠的操作，包括止血并处理循环衰竭、保持呼吸道通畅、维持有效通气和骨折临时固定制动。同时保护严重受损的组织、使伤员处于恢复体位、给予保暖，并注意脊柱的保护和轴向翻身搬运。快速收集受伤时间、受伤机制和简要疾病史等信息。 现场急救时，只进行必要的基本检查，只对可能立即危及生命的情况给予最简单有效的处置，旨在保证伤员的基本生命安全。 (1)D-Danger。现场评估救护者、伤员及周围人员的安全是第一重要的，确保周围环境的安全。 (2)R-Response。根据GCS评分对伤员进行意识状态评估，对于意识丧失、呼吸停止和大动脉搏动不能触及的伤员，立即进行心肺复苏。若现场医疗救援人力有限，应积极救治危重伤员，对于已经明确判断为死亡的伤员，则不再进行积极救治。 (3)C-Circulation。通过对脉搏等指标的评估，评价循环状态，判断伤员出血情况，同时也应迅速观察伤员全身有无可见的活动性出血，采取相应的止血措施，并注意抗纤溶药物使用。如各项条件允许，也可考虑给予严重大出血伤员输血。 (4)A-Airway。各种伤情都可能会导致伤员气道受损，如未能及时发现并干预，伤员可能几分钟内丧失生命。一旦发现气道梗阻，应立即干预。 (5)B-Breathing。通过对呼吸频率、节律、双侧呼吸是否对称等对呼吸状态进行评估，判断伤员是否能够维持自主呼吸及氧供需求，如不能，应给予有效的呼吸支持手段(鼻导管吸氧、面罩吸氧、球囊面罩、无创及有创通气等)。其中，若考虑有张力性气胸，应紧急排气减压:使用粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间进行穿刺排气，以降低胸膜腔内的压力。如果现场有条件，可以外接单向活瓣装置，以防止空气再次进入胸腔。在快速完成上述评估后，再对伤员进行全面评估，并给予适当处理。 (二)生命体征的监测与维持。 1.监测指标。 (1)呼吸的监测。严密监测伤员呼吸道是否通畅，呼吸频率、节律、深度，氧合情况。 (2)血压和心率的监测。 (3)意识水平的监测(GCS评分). (4)尿量的监测(有条件时)。 2.生命体征的维持。 院前急救是确保伤员生命安全、减轻伤情、为后续治疗赢得时间的重要环节。对严重创伤伤员主要采取前述评估处置措施维持生命体征稳定。 (三)转运标准与决策。 根据创伤严重程度评估结果，按照就近、就急、满足专业需要、兼顾伤员意愿的原则，将伤员转运至医疗机构救治。 (四)转运工具与设备。 1.转运工具。 转运以地面转运方式为主，如伤情紧急，且具备航空转运条件，可采用航空转运的方式。 2.转运设备。 转运途中应具备持续心电监护、呼吸支持和气道管理、急救药品及措施等条件。 (五)转运注意事项。 1.转运前需确定接收医疗机构，并做好工作对接，将伤员情况提前告知拟转运的医疗机构。 2.转运途中，密切监测生命体征;保持气道通畅及各种管路通畅;注意体位摆放与制动;持续进行必要的生命支持。 3.途中与接收医疗机构保持通讯联系，并由专人统一指挥调度。 4.严格填写伤员转运记录，为后续治疗提供可靠依据。交接内容应包含伤员年龄等一般情况、受伤时间、致伤机制、损伤部位、症状体征、院前处置及效果等。 四、创伤早期救治 (一)院内救治启动与团队协作。 院内救治应提前启动创伤救治团队。接到预警后，创伤中心或急诊科应提前启动创伤救治团队，包括急诊医师、创伤外科医师、麻醉医师、护士、影像科医师等，确保伤员到达后能立即进入高效救治流程。 (二)创伤的早期快速评估和生命支持。 采用ABCDE流程进行评估和救治。 1.气道安全性评估及维护，颈椎保护(Airway)。 气道管理的原则是早评估、早预防、早干预，并全程、动态、反复评估与干预，始终维持气道通畅。 对于合并颌面损伤、严重颅脑损伤或意识障碍(GCS评分<8分)、颈部穿透伤以及吸入性损伤等可能对气道通畅性造成威胁或已出现阻塞表现的伤员，立即清除异物，通过气管插管、环甲膜穿刺、气管切开等手段建立确定性气道。 在评估处理气道过程中，要考虑颈椎损伤风险，进行颈椎保护，避免过度活动造成神经系统二次损伤。 2.呼吸功能评估和呼吸支持(Breathing)。 创伤伤员确保气道通畅的同时，应评估呼吸功能，包括呼吸频率、呼吸节律、呼吸幅度、氧饱和度，并积极给予氧疗。氧疗的方式包括鼻导管吸氧、面罩吸氧、呼吸机给氧等，维持氧饱和度95%以上。当存在严重胸部创伤如张力性气胸、大量血气胸、开放性血气胸、连枷胸等，应及时采取放置胸腔闭式引流、呼吸机通气、肋骨骨折固定等方式干预，改善通气。 3.循环功能评估与支持，控制出血(Circulation). 循环功能评估包括血压、心率、脉搏、意识水平、皮肤颜色、尿量等临床体征，动脉血气乳酸、碱剩余等化验指标，及床旁超声等影像学检查。出血是导致循环功能障碍的主要原因，出血包括外出血和内出血，外出血应迅速识别和控制，控制手段包括直接压迫、加压包扎、止血带止血等;内出血的主要来源是胸腔、腹腔、腹膜后、骨盆和长骨，内出血也应尽早识别并通过必要的损伤控制手术达到止血的目的，包括介入手术止血、开放手术止血等。及时有效控制活动性出血对于维持循环稳定至关重要。 循环功能支持包括限制性液体复苏、及时输注全血或合适比例的血制品(红细胞:血浆:血小板为1:1:1)、纠正凝血病等。进行液体复苏时，首选外周近心端两路以上静脉通路或中心静脉通路，紧急情况下可以建立骨髓腔通路，限制晶体液在1L，以等渗平衡盐溶液为主，复苏目标维持收缩压90mmHg以上(颅脑损伤110mmHg以上),详情见损伤控制性复苏章节。早期及时输血及血制品并根据血栓弹力图(Thrombelastogram，TEG)等检查结果，及时补充凝血因子，注意低体温，减少创伤性凝血病发生。 4.神经功能状态(Disability)。 神经功能的评估主要基于伤员意识水平、瞳孔大小和对光反应、肢体活动能力和脊髓损伤水平定位。常用GCS评分快速评估伤员意识水平和颅脑损伤严重程度。 5.暴露与保温(Exposure/Environmcnt)。 创伤伤员急诊救治时应该完全去除衣物，充分暴露，进行全身检查和评估，避免遗漏损伤。但同时应重视环境和伤员的保温，使用暖的毛毯或加温毯等，伤情严重者可输注加温液体，避免伤员出现低体温。 创伤伤员在初步评估过程中，辅助检查包括心电及氧饱和度监测、心电图检查、动脉血气检测、创伤超声重点评估(FocusedAssessment with Sonography in Trauma, FAST)、 床旁胸片和骨盆X片等。在确保伤员安全前提下，可以根据伤员伤情进行全身快速增强CT检查。 |
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