(四)胸部损伤。 处理胸部损伤时，优先处理危及生命的情况和损伤。主要包括:1.解除呼吸道梗阻;2.封闭开放性气胸;3.对张力性气胸者需要立即减压;4.连枷胸者需要控制反常呼吸;5.急性心脏压塞者可行心包穿刺或剖胸探查切开心包减压;6.胸腔有活动性出血者需要尽快手术止血等。 处理过程中，要保持呼吸道通畅，必要时行气管切开或气管内插管，建立确定气道，维持呼吸，积极处理影响呼吸功能的情况，对昏迷、呼吸功能不全或已经发生呼吸衰竭的伤员，应及时使用机械辅助通气。 单纯性肋骨骨折的处理原则是止痛、固定和预防肺部感染。多根多处肋骨骨折若未出现连枷胸，可按单纯性肋骨骨折进行处理;若出现连枷胸，则应尽早手术稳定胸壁，对于合并严重肺挫伤者予呼吸机机械通气进行呼吸支持。 无明显移位的单纯胸骨骨折一般不需手术，采取保守治疗方案。对有明显移位的胸骨骨折伤员或伴有连枷胸者，应积极手术治疗，有利于伤员恢复。胸骨骨折及下位肋骨骨折有移位者胸腹内器官损伤的发生率高，如心脏损伤、支气管损伤、肝脾损伤等，根据伤情积极手术尽快发现并处理合并伤。 创伤性膈肌破裂裂口无法自行愈合，且易发生膈疝，因此，一经诊断明确，均需手术修补。早期单纯膈肌破裂修补多无困难，无需行膈肌折叠修补，行膈肌交叉褥式缝合即可，但应仔细检查疝入内容物是否穿孔或缺血。晚期因腹内脏器有粘连、膈肌萎缩、膈肌纤维化，使膈肌裂口变大或缺损，则需做补片修补。 气管支气管损伤比较少见，但后果严重，应高度警惕。气管损伤发生于颈部可表现为喘鸣、严重呼吸窘迫、咯血、颈部皮下气肿;发生于胸部可表现为严重纵隔气肿、心包气肿、单侧气胸或张力性气胸。治疗上应首先保持呼吸道通畅，尽早行损伤修补成形术。 心脏损伤包括钝性损伤和穿透性损伤。钝性损伤表现不一，可表现为血流动力学不稳定，甚至心脏停搏。治疗上主要为休息、严密监护、吸氧、镇痛、并发症处理等，如合并心脏破裂则需要紧急手术，但常难以挽救生命。穿透性损伤常出现心脏压塞，需紧急手术，甚至急诊室开胸手术。 (五)腹部及盆腔脏器损伤。 腹部和盆腔脏器损伤的进一步处理包括:非手术治疗;空腔脏器破裂穿孔，需要急诊手术探查修补破损;血流动力学不稳定的实质脏器破裂，需要急诊剖腹探查止血、破裂切除或修补、血管结扎或修补等。 非手术治疗包括必要的卧床休息和禁饮食、液体复苏、严密监测症状体征、维持血流动力学稳定、抗生素控制感染等。当出现血流动力学不稳定、明显腹膜炎、穿透性损伤等，应及时剖腹探查。胃肠道空腔脏器损伤、破裂穿孔大多需要外科手术干预进行修补或临时改道，恢复生理状态，控制感染。实质脏器损伤中，钝性肝脏和脾脏损伤如血流动力学稳定且脏器损伤分级较轻，可采取非手术治疗，但应密切观察，必要时复查腹部增强CT等检查，一旦出现血流动力学不稳定或腹膜炎，及时手术治疗。手术包括肝脏缝合修补、结扎止血、填塞、引流、介入止血、肝部分切除、脾切除等。 (六)脊柱脊髓损伤。 脊柱脊髓损伤在处理过程中要维持伤员平卧位、头颈部和脊柱的制动，保持气道通畅，避免不必要的头颈部搬动。评估循环情况，如果存在脊柱脊髓损伤导致神经源性休克(血压下降、心率减慢)，在补充血容量的同时，使用血管升压药物促进血管收缩、阿托品控制心率，抬高双下肢增加回心血量。 脊柱脊髓损伤药物治疗包括脱水、激素、营养神经类药物等。同时进行X线、CT、MR等检查评估神经功能状态，确定脊柱脊髓损伤具体伤情。对于伴有脊髓损伤的脊柱骨折脱位伤员，若无手术禁忌，基本都需要手术治疗，以恢复脊柱序列、解除椎管内脊髓和神经根压迫、重建脊柱稳定性。对于存在脊髓压迫的伤员，应充分评估脊髓受压情况，伴有进行性损害的伤员，越早手术越好。 (七)骨盆骨折及四肢骨骼肌肉损伤。 骨盆骨折及四肢骨骼肌肉损伤的处理须根据是否合并血流动力学不稳定、是否开放性损伤、骨折是否需要二期确定性手术等来制定具体治疗方案。 初始评估时应及时发现出血尤其大量出血，采取合理措施控制出血，并通过肢体制动、外固定等减少出血，避免二次损伤。如合并开放损伤，应及时清创预防感染，根据破伤风风险分级和伤员情况规范使用破伤风免疫制剂。 在评估肢体损伤时，有两种可能危及生命的损伤需要高度重视。一个是大动脉出血，可能是开放性损伤所致，也可能是闭合性骨折刺伤大动脉，评估时应关注是否可触及动脉搏动、是否有迅速增大的血肿等。大动脉出血的急性处理包括开放伤口直接压迫或使用止血带和恰当的液体复苏，再行紧急手术干预。另一个是挤压综合征，由肌肉损伤引起，如果不及时治疗，可导致急性肾衰竭，危及生命。可通过扩容、渗透性利尿尽量减少肾衰竭的发生，必要时需截肢。 开放性骨折、血管损伤、骨筋膜室综合征、神经损伤、脱套伤是较严重的肢体损伤类型。开放性骨折需要及时进行伤口清创、骨折复位固定等，并及时应用抗生素，同时警惕厌氧菌等感染，注意相应调整手术或治疗方案。血管损伤需要及时评估肢体血运状态，严密观察，及时解除造成血运障碍的原因。骨筋膜室综合征常发生于小腿及前臂，早期识别困难，可以借助骨筋膜室测压辅助诊断，当诊断骨筋膜室综合征时，如果保守治疗症状没有明显改善或继续加重，应及时进行骨筋膜室切开减压手术，避免损伤不可逆转。神经损伤应及时解除造成神经损伤的外在因素，如肢体畸形、骨折块压迫等。脱套伤需要行急诊清创手术，尽可能保留有血运的组织，评估缺损范围，为二期手术做准备。 骨盆骨折可能导致大量出血及血流动力学不稳定，初次评估时如发现骨盆容积增大，初始快速的稳定方法为骨盆带固定，再结合损伤控制性复苏理念治疗，予骨盆外固定架、C型钳等恢复骨盆容积和稳定骨折，通过介入栓塞、骨盆填塞等方法控制出血，恢复血流动力学稳定。同时，应特别注意由骨盆骨折引起的脏器损伤，如尿道、结肠等损伤，肠道损伤易因评估不到位、急诊麻醉镇痛等原因出现漏诊，引起急腹症，危及生命。二期再根据骨盆骨折分型、稳定性评估及是否合并脏器损伤，进行确定性手术治疗。 六、ICU监护治疗 严重创伤伤员在救治早期，可能涉及呼吸机通气、血流动力学监测、重要脏器功能监测、颅内压监测等诸多重症监护治疗，利用连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal ReplacementTherapy,CRRT)、体外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)等支持手段、脉搏指示连续心输出量(PulseIndicator Continuous Cardiac Output, PICCO)等监测手段。在后期治疗时，面对可能或已经出现的多器官功能障碍、脓毒症等并发症，更需要重症监护治疗。因此，重症监护治疗理念应贯穿创伤救治全流程。 |
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