七、并发症防治 (一)感染控制。 感染是创伤早期和后期常见的并发症，开放性创伤更容易发生。四肢开放性损伤、躯干部位穿透性损伤及空腔脏器破裂，均易造成微生物污染。严重创伤伤员因机体损伤重、免疫力受损，加之创伤后导致的炎症反应风暴，易发生伤口感染、肺部感染、胸腔感染、腹腔感染、泌尿系感染等各种类型感染，可能进展为脓毒症、脓毒性休克，威胁生命。 开放损伤早期清创、脏器破裂及时修复、损伤积液及时引流，有利于预防及控制感染。抗生素的及时应用，也有助于减少感染发生，及时获取伤口分泌物、相关体液的病原微生物培养及药敏鉴定结果，针对性使用抗生素，更有利于感染的精准控制。 (二)休克防治 创伤后可能出现的休克包括失血性休克、心源性休克、神经源性休克、脓毒性休克、梗阻性休克等。 失血性休克最常见。迅速识别出血，及时液体复苏和输血，并通过损伤控制性手术及时控制出血，能够有效预防失血性休克的发生。 心源性休克一般是心脏损伤引起，对于心脏破裂，及时手术修补，可能有挽救机会。 神经源性休克常是高位脊髓损伤导致，及时液体复苏结合去甲肾上腺素等血管活性药物使用，有利于改善休克情况。 脓毒性休克是创伤感染的严重表现，重在早期预防感染的发生，避免病情进展。对于已发生脓毒性休克，按照重症感染的诊疗流程进行诊治。 梗阻性休克如张力性气胸，应立即处理，进行胸腔穿刺排气，解除梗阻。根据胸部具体伤情，必要时放置胸腔闭式引流，某些未经处理的非张力性气胸，也可能会因机械通气，进展为张力性气胸，应充分重视。对于心脏压塞，及时心包引流，能够及时改善病情。 (三)肺部并发症。 创伤伤员常因较重伤情需要卧床，易出现肺部感染，严重者出现急性呼吸窘迫综合征(Acute
Respiratory DistressSyndrome，ARDS)。因此对于所有创伤伤员，尤其是合并胸部创伤伤员，均应在救治的整个过程，重视肺部并发症的防治。尽早胸腔积液引流、抗生素应用、早期呼吸功能康复、尽早离床活动等，都是降低肺部并发症的重要措施。 (四)下肢深静脉血栓形成。 创伤伤员常因卧床、骨盆下肢骨折等原因，成为下肢深静脉血栓形成的高危人群。早期救治创伤出血的同时应将下肢深静脉血栓形成预防纳入整体救治方案。早期进行下肢深静脉血栓筛查，在创伤出血风险较高时，以机械预防为主;当创伤出血得到妥善控制、出血风险降低时，结合伤员具体伤情，考虑抗凝药物使用，加强下肢深静脉血栓形成的防治。 (五)其他常见并发症及其处理。 创伤尤其是严重创伤伤员，由于伤情复杂严重，治疗周期长，还会面临肢体功能残疾、脏器功能障碍、营养状态差、免疫力低下、心理精神状态不稳定等并发症，在创伤救治的过程中，不仅要针对具体伤情进行专业治疗，还应对伤员的整体伤情调整、脏器功能改善、提高营养及免疫力、促进心理精神康复以及尽早回归生活工作等，制定全面的治疗康复计划。 八、早期康复治疗 创伤后早期康复治疗，有助于缩短伤员康复时间。 发生创伤后，在早期救治、稳定生命的基础上，二期进行确定性治疗，并尽早开始康复治疗。康复团队包括创伤外科医师、护士、康复治疗师、药师、心理咨询师、营养师等专业人员，应根据伤员伤情，制定康复内容，将临床治疗和康复治疗充分衔接、融合开展，促使伤员更快回归社会和工作。 九、特殊人群创伤处理 (一)儿童创伤。 儿童创伤处理原则与成人相似，但应注意处于生长发育期儿童特殊的解剖生理及创伤后病生理特点。 1.早期急救处理和转运要首先进行颈部固定、开放气道、维持呼吸和循环，尽早进行神经系统评估，伤情稳定后开始全身评估。病史采集应注意先天性疾病等既往史采集。 2.开放气道要考虑不同年龄段气道解剖特点，儿童易发生支气管痉挛、气道阻塞，应尽早给氧，建立包括气管插管、气管切开等确定性气道。 3.循环评估要更早发现早期休克的表现，开放静脉通路。儿童静脉细小，外周静脉通路建立困难时，可以考虑中心静脉和大隐静脉切开，情况紧急时可快速建立骨髓腔通路。积极查找失血原因并进行止血，根据伤情及时输血。液体复苏时，如已按照儿童体重进行液体复苏，伤情仍无改善或血流动力学不稳定，应考虑早期输血。 4.神经系统评估在呼吸循环稳定后尽快完成，合并颅脑损伤时，尽可能降低脑水肿及继发性脑损伤，维持水电解质平衡，避免过度脱水 (二)老年人创伤。 老年人在解剖生理上的功能退化及合并疾病，减弱了老年人应对创伤的应激能力，更易出现损伤加重和死亡风险。 1.老年人呼吸储备降低，早期给予高流量吸氧非常重要。积极气道管理，对于存在呼吸功能受限者，尽早积极进行辅助通气。气管插管时要注意老年人可能存在张口受限、义齿、颈部活动受限等气道管理上的困难。 2.老年人常合并心脑血管系统疾病及服用相关药物，导致血压、心率等体征难以直接准确反映其创伤后病生理特点。因此，应重视动态观察，并综合多指标进行评估以求更准确判断伤情。同时，更积极进行影像学检查评估伤情。 老年人常口服抗凝药物和抗血小板药物，要仔细询问病史，及时纠正凝血功能紊乱，减少创伤后致命性出血。 3.重视疼痛管理，疼痛可能诱发包括呼吸、血压、心率、精神状态、认知功能等一系列状态的恶化。 4.老年人创伤还应重视二次评估和伤情稳定后的再次评估，有助于发现隐匿损伤、避免漏诊。 (三)孕妇创伤。 孕妇由于生理学及解剖学改变，显著影响创伤后的病生理变化及救治方案，孕妇创伤救治时不仅要考虑孕妇本身的病生理变化和救治，更要重视对胎儿的影响。 1.孕妇创伤救治时，妇产科应第一时间介入并全程参与。2.孕妇创伤救治中，密切观察有无子官收缩、胎心异常、阴道流血等情况，并注意胎心监护的使用。 3.针对胎儿最佳的初始处理方案是要对孕妇给予最优化的救治和尽早评估胎儿情况。在救治过程中要注意影像辐射和药物致畸可能的影响，影像检查时注意屏蔽腹部，或优先选择超声等检查。 附录 突发事件创伤伤员院内救治参考流程
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