(三)全面评估。 1.获取详细的病史。 全面评估时，应获取完整详细的病史，尤其是关于损伤机制的病史。详细病史应至少包括:过敏史、目前服用的药物、既往疾病史和怀孕情况(育龄女性)、最后一餐的进食时间、创伤发生的具体情况和环境。 2.从头到脚的检查。 体格检查应按照从头到脚逐一进行检查，避免遗漏，包括头部、颌面部、颈椎及颈部、胸部、腹部、会阴部(包括直肠和女性阴道)、肌肉骨骼系统、神经系统。 3.进一步的影像学检查。 根据获取的病史和全面的体格检查，识别出各部位可能的损伤。针对不同损伤，进行进一步的影像学检查，包括头部CT，胸部、腹部CT、B超，脊柱和肢体X片等检查，以明确相应部位的损伤。必要时也可结合介入检查。 (四)损伤控制性复苏。 损伤控制性复苏(Damage Control Resuscitation，DCR)是抢救危急情况下创伤伤员的综合性复苏措施，包括允许性低血压复苏、止血性复苏和损伤控制性手术。在允许性低血压复苏中，补液受到限制，在确定的止血措施开始之前，允许低血压，收缩压维持在80～90mmHg，在确保组织灌注的基础上，减少出血。如果存在严重创伤性脑损伤，收缩压需要维持在>110mmHg。建议在复苏早期使用由新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞和血小板组成的成分输血(建议输注比例1:1:1)。早期使用氨甲环酸，在受伤后3小时内，以1g的负荷剂量输注，持续时间大于10分钟，然后再静脉输注1g持续时间大于8小时。DCR策略是目前治疗创伤所致凝血障碍的有效措施，可以改善创伤伤员预后。 五、各损伤部位的进一步处理 (一)颅脑损伤。 颅脑损伤的治疗包括稳定血流动力学，合适的氧合和通气支持，使用高渗制剂、镇静剂，必要的早期手术，营养支持和预防癫痫发作。颅脑损伤重在预防继发性脑损伤，包括保证充足的氧合和维持血压(严重创伤性颅脑损伤GCS评分在8分以下，建议平均动脉压维持在80mmHg以上)，确保脑灌注，减轻升高的颅内压，改善脑神经功能恢复，预防癫痫等。如存在明显占位效应或颅内压持续升高，应积极进行手术治疗。 轻型颅脑损伤(GCS评分为13～15分)大多数恢复良好，但约3%伤员出现不可预期的病情变化，应及时发现病情变化，二次评估非常重要，发现意识变化应及时进行CT复查。 中型颅脑损伤(GCS评分为9～12分)中约10%～20%伤员可能出现病情加重甚至昏迷，需要在第一个12～24小时进行反复神经系统评估，如神经系统状态恶化，根据第一次头颅CT结果结合神经功能评估，确定二次复查CT时间。综合评估后如有必要进行颅内压监测。 重型颅脑损伤(GCS评分为3～8分)要尽快保持心肺功能稳定，及时气管插管维持氧合。 颅脑损伤的非手术治疗包括液体复苏、维持通气与氧合、镇静镇痛管理、高渗治疗、过度通气、癫痫的预防与处理等。根据伤员伤情通过静脉输液、血和血制品恢复并维持血容量。对于大多数伤员血二氧化碳水平选择维持在正常范围，在发生脑疝的紧急情况下可短暂使用过度通气策略来治疗颅内高压，一般选择将PaCO2维持在接近35mmHg。常用静脉输注20%的甘露醇溶液或3.0%的高渗盐水降低颅内压。颅脑损伤可能合并出现癫痫发作，应及时应用抗癫痫药物，避免长时间发作导致继发性脑损害。 颅脑损伤存在开放性损伤、凹陷性颅骨骨折、颅内占位损伤、贯通性损伤等，若手术指征明确，应及时手术治疗。 (二)口腔颌面部损伤。 口腔颌面部创伤伤员首诊时，应及时针对窒息、出血等危及生命的并发症进行急救。常见凝血块、呕吐物等异物阻塞咽喉部，应及早清除口、鼻腔及咽喉部异物。颌骨骨折时可能引起阻塞性窒息。上颌骨发生横断骨折时，骨折块可能向后下方移位，堵塞咽腔，压迫舌根，导致阻塞性窒息。下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时，由于口底降颌肌群的牵拉，下颌骨前部可能向后下移位，引起舌后坠，从而阻塞呼吸道。口底、舌根、咽侧及颈部损伤后，可能形成血肿或组织水肿，压迫呼吸道，引起窒息。 发生以上窒息时，及早清除异物。处理舌后坠，并垫高头部，偏向一侧或采取俯卧位，便于唾液或呕吐物的引流。如无条件也可托住伤员下颌角，使舌体向前，保持呼吸道通畅。当上颌骨折块下坠大、出血多，可临时采用筷子、压舌板等将骨折块悬吊固定。有条件时，也可手术临时固定。对于咽部和舌根肿胀压迫呼吸道的伤员，可经口插入通气导管，或置入气管导管;情况紧急又无适当导管时，可行环甲膜穿刺。如梗阻原因短期内无法解除，可转为气管切开，保障长期气道通畅。止血常采用压迫、填塞、结扎等方法及时进行口腔颌面止血。 口腔颌面部损伤的进一步处理包括重建受损的骨性结构及咬合功能，恢复颌面良好外形。根据受损的不同部位，牙槽突骨折和颌骨骨折的治疗原则为早期复位和固定，恢复并保持正常的咬合。单纯颧弓骨折无移位无需特别治疗，如颧骨骨折造成面部畸形、张口受限、眼球移位等，则应尽早切开复位手术治疗。眼眶骨折经CT和临床检查发现有导致眼球内陷及复视的危险因素存在时，应尽早手术。鼻眶筛骨折的治疗原则是伤情稳定后，应尽早手术，复位和固定，重建眶壁，恢复眼眶容积，重建外鼻支架，恢复鼻外形。 (三)颈部损伤。 根据解剖位置，颈部可以分为三个主要区域:I区从锁骨和胸廓出口至环状软骨下缘，涉及气管、大血管、食管、胸导管、上纵隔以及肺尖，此区域内大血管易受损，因此该区域的外伤具有较高的致死率;II区从环状软骨下缘至下颌角，包含颈动脉、椎动脉、颈静脉、食管、咽喉及气管等结构，II区损伤最为普遍，占所有颈部创伤的50%～60%;III区从下颌角延伸至颅底，涵盖颈动脉、颈静脉和椎动脉的颅外部分。 对于II区的穿透性伤害，如果伤员表现出进行性血肿、喘鸣、大量失血、偏瘫或广泛皮下气肿，应立即实施手术探查。I区和III区的损伤由于处理难度较大，对于生命体征稳定的伤员，应该优先使用辅助检查以明确诊断，并制定周密的治疗计划。颈部损伤中，血管是最容易受损的器官(约70%)，其次是喉气管和咽部。根据选择性探查的原则，大约一半的伤员需要进行颈部探查。
颈部创伤的救治包括止血、呼吸道管理、预防休克以及伤口处理等多个方面。处理颈部损伤时，若出现"严重体征"，如皮下气肿、进行性增大的血肿、搏动性出血、喷射状出血等，则表明伤员可能存在大血管或上呼吸道、上消化道的损伤，需立即采取有效的气道管理并进行手术干预。 对于喉部损伤的伤员，在伤员情况稳定且允许的情况下，应当尽可能采用适当的诊断手段，如直接喉镜检查、纤维支气管镜检查、颈部CTA血管成像等，以明确诊断。确诊为严重喉和气管支气管损伤的伤员，除非存在生命体征不稳定或伴有其他严重的、存在手术禁忌的损伤，否则均应考虑手术治疗。 食管损伤保守治疗方法包括严格的禁食禁水、静脉营养支持以及使用广谱抗生素。当怀疑有食管穿孔时，应及时进行手术探查。 |
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