医养结合健康教育服务标准（WS/T 877—2026）

活动时间：

活动地点：

活动主题:

承办部门：

参加活动的医务人员数量： 人

现场参与人数: 人

现场咨询人数:

宣传横幅: 条

宣传展板: 块

发放健康教育资料：

单页： 种  份； 折页： 种  份

手册： 种  份； 实物： 种  个

活动内容：

存档资料：

□活动通知 □签到表 □海报 □展板 □横幅 □活动照片

□发放资料 □评估资料 □其他资料

填表人（签字）：                      负责人（签字）：

填表时间：    年  月  日

注1：该表由咨询活动组织单位填写，是工作记录表，全面记录一次完整的健康咨询活动的组织实施情况，包括活动主题、咨询人数、宣传横幅、宣传展板、健康教育资料等使用情况以及相关存档资料，是健康咨询活动过程评价的主要依据。

注2：现场参与人数：指在健康咨询活动中，领取宣传材料，观看宣传展板，参与现场活动及参加咨询的老年人及其家属、监护人或照护者人数之和。

注3：现场咨询人数：指实际参与咨询的老年人及其家属、监护人或照护者人数之和。