附 录 C
（资料性）
健康知识讲座记录表
C.1 健康知识讲座记录表见表C.1。
表 C.1 健康知识讲座记录表
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讲座时间：
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讲座地点：
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讲座主题：
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承办部门：
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授课老师： 单位： 职称： 专业：
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参加活动的医务人员数量： 人
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听讲人数： 人
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使用多媒体讲解：是 否； 使用辅助教具：是
否； 有互动环节：是 否。
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发放健康教育资料：
单页： 种 份； 折页：
种 份
手册： 种 份； 实物：
种 个
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讲座小结：（附活动现场照片）
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存档资料：
□活动通知 □签到表 □教案、讲座讲义或幻灯片 □活动照片
□发放资料 □评估资料 □其他资料
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填表人（签字）： 负责人（签字）
填表时间： 年
月 日
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注1：该表格由健康知识讲座的组织者填写，是工作记录表，全面记录一次完整的健康知识讲座的组织实施情况，包括听众签到表、教案、活动照片、发放健康教育材料（印刷材料、影音材料）的种类和数量、健康教育实物材料等，是健康知识讲座过程评价的主要依据。
注2：听讲人数：指实际参加健康知识讲座的老年人及其家属、监护人或照护者人数之和。
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参考文献
[1]《国家卫生计生委关于印发<国家基本公共卫生服务规范（第三版）>的通知》（国卫基层发〔2017〕13
号）
[2] 《关于印发医养结合机构服务指南（试行）的通知》（国卫办老龄发〔2019〕24 号）
[3] 《关于印发医养结合机构管理指南（试行）的通知》（国卫办老龄发〔2020〕15 号）
[4] 《关于印发居家和社区医养结合服务指南（试行）的通知》（国卫办老龄发〔2023〕18 号）
[5] DB11/T 2118-2023 社区卫生服务机构老年健康教育服务规范
[6] 李英华，李莉. 健康教育服务实施与评价指南[M].北京：北京大学医学出版社，2016. | 
鄂公网安备42011102005941号