2. NMIBC二次电切 NMIBC 电切术后，肿瘤残余是肿瘤术后复发重要原因之一。研究显示：首次 TURBt 术后肿瘤残留率为 4%～78%，与肿瘤分期、大小、数目以及医师技术相关。首次单发肿瘤残留率为 22％，多发肿瘤的残留率达 45％。直径<3cm 残留率为 19％，≥3
cm 残留率为 42％。中、高分级的 T1 期膀胱癌期患者，首次电切术后肿瘤残余率达 33%～55%，TaG3 期为 41.4%。 由于电切技术和送检肿瘤标本质量问题，存在病理分期偏差。研究显示：约 1.3%～25%首次电切为 T1 期的患者在二次电切后被证实为 MIBC；若首次电切标本无肌层成分，二次电切发现 45%为 MIBC，二次电切可纠正 9％～49％患者病理分期。 一项多中心回顾性研究：评估 2451 例卡介苗（Bacille Calmette-Guérin，BCG）灌注治疗的 T1G3/HG 级肿瘤（其中935 例二次切除），结果显示，二次切除能改善初次切除标本中无肌肉成分患者的无复发生存率、无进展生存时间和总生存时间。可使 T1 期患者术后的肿瘤复发率由 63.24%降到 25.68%，肿瘤进展率由 11.76%降到 4.05%。高级别 T1 期肿瘤二次电切后随访 10 年，无病生存率为 69.7%，而单次电切者为 49.6%。 二次电切可发现膀胱肿瘤残留病灶，获得更准确的病理分期，改善无复发生存率及患者预后，提高治疗效果。 （1）二次电切适应证包括：①首次 TURBt
不充分；②首次电切标本中没有肌层组织（除外 TaG1/低级别肿瘤和单纯原位癌除外）；③T1 期肿瘤；④G3（高级别）肿瘤，单纯原位癌除外。 （2）二次电切时机：首次 TURBt 术后间隔时间过长会影响后期灌注化疗，若间隔时间过短，因黏膜炎性肿等与残存肿瘤病变鉴别困难。 目前推荐首次术后 2～6 周左右行二次电切，原肿瘤部位需要再次切除，深度达深肌层。 （3）手术要点：依次切除原肿瘤基底部位（包括周围黏膜炎性水肿区域）、可疑肿瘤部位。需切除至膀胱深肌层。建议基底部以活检钳或电切环取活检，必要时做随机活检。 （4）二次电切术后灌注：推荐在二次电切术后
24 小时内即刻灌注治疗。术中出现膀胱穿孔或严重的肉眼血尿者不建议灌注。对于高危 NMIBC 患者二次电切术后病理未见肿瘤残存，推荐膀胱灌注 BCG 或灌注化疗药物。若术后有肿瘤残存，推荐 BCG 膀胱灌注治疗或膀胱切除术；若二次电切病理期为MIBC，建议行根治性膀胱切除术。 3.经尿道膀胱肿瘤激光切除术 经尿道膀胱肿瘤整块切除能获得比较多的膀胱肌层组织，提高肿瘤标本质量，利于分期。激光技术汽化效果好，组织切割精准，术中出血和发生闭孔神经反射的概率低，更适合NMIBC 整块切除。 目前应用于临床的激光包括钬激光、绿激光、铥激光及1470 半导体激光等。 经尿道膀胱肿瘤激光手术的近期疗效与 TURBt 相似，尚缺少远期疗效证据。 4.膀胱部分切除术 绝大部分 NMIBC 患者可通过 TURBt
切除。少数有足够切缘的单发孤立的肿瘤、膀胱憩室内肿瘤且随机活检未发现原位癌的患者，为降低电切造成膀胱穿孔风险，可选择膀胱部分切除术。建议膀胱部分切除术同期行盆腔淋巴结清扫，范围至少包含髂总、髂内、髂外、闭孔淋巴结。术后膀胱免疫灌注或全身辅助化疗。 5.根治性膀胱切除术 对部分高危 NMIBC 亚组或极高危患者，若存在以下高危情况：多发及反复复发高级别肿瘤、高级别 T1 期肿瘤；高级别肿瘤合伴原位癌、淋巴血管浸润、微乳头肿瘤或 BCG 灌注失败的患者，推荐行根治性膀胱切除术。不接受膀胱切除的患者可选择同步放化疗或 TURBt+BCG 膀胱灌注，需将不同治疗方案的优缺点告知患者，与患者沟通讨论后决定。 表 8 NMIBC 患者手术治疗推荐意见 _______________________________________________________________ NMIBC 患者手术治疗推荐意见： 推荐等级 _______________________________________________________________ TURBt是NMIBC患者主要治疗手段 强烈推荐 可用荧光或NBI膀胱镜，提高Tis或微小病灶切除率
推荐 若首次 TURBt 不充分；电切标本无肌层组织； 推荐 （TaG1/低级别肿瘤和原位癌除外）； T1 期肿瘤；G3（高级别）肿瘤推荐 首次术后 2～6 周左右行二次电切 经尿道膀胱肿瘤整块切除手术可作为NMIBC治疗 可选择 部分高危NMIBC亚组或极高危患者，推荐行根治性膀胱切除术 推荐 采用荧光或NBI膀胱镜，提高原位癌或微小病灶诊断率 可选择 经尿道激光手术是NMIBC患者的治疗选择 可选择 小低级别乳头状肿瘤可在门诊电灼 可选择 ________________________________________________________________
（三）TURBt
术后膀胱灌注治疗。 NMIBC患者TURBt术后复发率高，
5年内复发率为24%～84%。复发与原发肿瘤切除不完全、肿瘤细胞种植或新发肿瘤有关；部分患者会进展为 MIBC。因此，推荐所有 NMIBC患者进行术后辅助性膀胱灌注治疗，包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗（表 9、表 10）。 1. 膀胱灌注化疗（表 9） （1）灌注治疗的时机： ①TURBt 术后即刻膀胱灌注化疗：术后即刻灌注化疗能够杀灭术中播散或/和创面残留的肿瘤细胞，能显著降低 NMIBC患者的复发率。 研究显示：2844 例 NMIBC 患者 TURBt 术后即刻灌注丝裂霉素 C，复发率为 27%，对照组为 36%；另一项Ⅲ期临床研究显示：与对照组比，术后即刻灌注吉西他滨能使复发率降低34%。 最新荟萃分析显示：2278 例 NMIBC 患者，TURBt 术后即刻膀胱灌注化疗 5 年复发率降低 35%[风险比（hazard ratio，HR）0.65，P<0.001），但不能降低患者进展及死亡风险。 因此，为预防肿瘤细胞种植，所有 NMIBC 患者均推荐行术后即刻膀胱灌注化疗，应在术后 24 小时内尽早完成灌注化疗（最理想是术后6小时内完成灌注）。若术中膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿时不建议即刻灌注。 ②术后早期和维持膀胱灌注化疗：中危及高危 NMIBC患者术后即刻灌注化疗后需要维持灌注化疗或 BCG 灌注治疗以降低肿瘤复发率。目前不推荐持续 1 年以上的膀胱灌注化疗。 （2）膀胱灌注方案包括：早期诱导灌注：术后 4～8 周，每周 1 次膀胱灌注；之后维持灌注：每月 1 次，维持 6～12 个月。 ①低危 NMIBC 患者术后即刻灌注后，肿瘤复发率很低，因此即刻灌注后不推荐维持膀胱灌注治疗。 ②中危 NMIBC 患者，一般建议术后即刻膀胱灌注后，继续膀胱灌注化疗，每周 1 次，共 8 周，随后每月 1 次，共 10 个月，预防复发。也可选择 BCG 灌注。 ③对于高危 NMIBC 患者，推荐术后膀胱灌注 BCG，预防复发及进展。若复发耐受 BCG，可选择术后维持膀胱灌注化疗。 目前，没有证据显示采用不同化疗药物的维持灌注方案疗效有显著差别，但不推荐 1 年以上的膀胱灌注化疗。 （3）灌注化疗药物的选择：常用灌注化疗药物包括：丝裂霉素（剂量为每次20～60mg ）、吉西他滨（剂量为每次1000mg）、吡柔比星（剂量为每次 30～50mg）、表柔比星（剂量为每次
50～80mg）、多柔比屋（剂量为每次30～50mg）、羟基喜树碱（剂量为每次 10～20mg）等。 化疗药物应通过导尿管灌入膀胱，并保留0.5～2小时。膀胱灌注化疗效果与尿液 pH 值、化疗药物浓度及剂量、药物作用时间有关。灌注前禁水6小时，减少尿液将药物稀释。 膀胱灌注化疗主要副作用是化学性膀胱炎，与灌注剂量和频率相关，表现为膀胱刺激征及肉眼血尿，与灌注剂量及频率有关。轻者在灌注间歇期可自行缓解，多饮水即可。若出现严重的膀胱刺激征，应延迟或停止灌注治疗，多数副作用在停止灌注后可自行改善。 表 9 膀胱癌常用膀胱灌注化疗方案 _______________________________________________ 药物 剂量 溶媒及体积 保留时间（小时） _______________________________________________ 丝裂霉素C 40mg NS 40ml 2 表柔比星 50mg NS 40ml 1 吡柔比星 40mg GS 40ml 0.5 羟基喜树碱 40mg NS 40ml 2 吉西他滨 1000mg NS 50ml 1 _______________________________________________ 注：NS，生理盐水；GS，葡萄糖注射液。
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