发热伴血小板减少综合征防控方案

附件 2-3

发热伴血小板减少综合征病例个案流行病学调查表

编码□□□□□□□□□□□□□（编码规则附后）

一、一般情况

1.患者姓名： 联系电话：

如患者年龄<14 岁，则家长姓名： 联系电话：

2.性别：①男 ②女 3.年龄： 岁

4.职业：

5.基础疾病史：

二、诊疗经过

1.发病时间：___年___月___日

2.临床表现

2.1 发热（≥37.3℃）：①有 ②无

2.2 皮肤损害：①全身或局部皮肤、黏膜出疹（斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、玫瑰疹

等）②呈“牛眼状”的游走性红斑 ③不典型皮肤损害如皮疹或红斑 ④焦痂或溃疡 ⑤无

2.3 关节疼痛：①有 ②无

2.4 出血：①皮肤出血（有出血点、瘀点、瘀斑等） ②黏膜出血（有出血点、鼻出

血、牙龈出血等） ③腔道出血（出现咯血、呕血和血便等） ④无

2.5 脑炎脑膜炎症状：①有 ②无 2.6 淋巴结肿大：①有 ②无

2.7 其他：

3.首诊日期：___年___月___日

4.首诊医疗机构级别：①村卫生室 ②乡镇级 ③县区级 ④地市级及以上

5.首诊是否确诊：①是 ②否 就诊医疗机构数量：

6.确诊日期：________年___月___日

7.确诊医疗机构级别：①村卫生室 ②乡镇级 ③县区级 ④地市级及以上

8.实验室检查结果：①SFTSV 核酸阳性 ②SFTSV-IgM 阳性 ③SFTSV-IgG 阳转或恢复期较急性期滴度呈 4 倍及以上升高

9.住院时长： 天

10.临床分型：①轻型 ②中型 ③重型 ④危重型

11.转归（发病后 1 个月）：①痊愈 ②死亡（死亡日期： ） ③其他

三、感染来源调查

1.发病前 2 周内是否被蜱叮咬过：①是 ②否 ③不详

2.发病前 2 周内是否参加野外作业或活动（可多选）：①耕作 ②采茶 ③伐木 ④放牧 ⑤除草 ⑥户外徒步 ⑦公园野餐 ⑧ 其他户外活动 ⑨无

3.发病前 2 周内是否有以下情况：①参加葬礼并接触到遗体的血液或血性分泌物 ②救治或护理发热患者并接触到血液、血性分泌物或排泄物 ③共同参加野外作业或活动的人员中出现发热、出血等疑似症状 ④无

4.发病前 2 周内是否接触以下动物的血液或血性分泌物（可多选）：

（1）无 （2）狗 （3）猫 （4）牛 （5）羊 （6）猪 （7）鸡 （8）鸭 （9）鹅 （10）鼠 （11）狐狸 （12）刺猬（13）其他： （14）不详

4.1 接触动物方式：①饲养 ②屠宰 ③皮毛加工 ④处理病死动物 ⑤其他

4.2 该动物身上是否有蜱附着：①是 ②否 ③不详

5.归纳感染来源或途径（可多选）

①蜱叮咬 ②人传人 ③动物传人 ④其他（请注明）：

5.1 可疑暴露地点或环节（可多选）：

①户外劳作 ②户外游玩 ③动物养殖 ④病例护理 ⑤病例救治 ⑥病例转运

⑦家庭拔管 ⑧殡葬 ⑨医院保洁、垃圾清理 ⑩其他

四、密切接触者或共同暴露者排查

接触/暴露方式：①共同暴露（请注明具体暴露源头，如蜱、动物）

（可多选）  ②人传人（请注明接触种类，如血液、血性分泌物、排泄物、其他污染物）

③其他（请注明）

调查时间：   年 月 日       调查人员签名：

单位：

编码规则：“年份（2 位）-乡镇级地区编码（9 位）-流水号（3 位）”。地区编码可通过中国疾病预防控制中心网络直报系统查询。如 2024 年云南省昆明市五华区丰宁街道的第 12 位调查者的编码为“24-530102006-012”。