斜视诊疗指南

（二）内斜视

1.先天性内斜视

先天性内斜视是指在出生后 6 个月内发生的内斜视，人群患病率约 0.1%，占共同性内斜视的 5.4%。

诊断：①病史：在出生后 6 个月之内发生的持续性内斜视。②斜视度：一般为大度数的恒定性内斜视，通常大于 40^△。4 月龄前发生的间歇性内斜视、斜视度可变的内斜视、小于40^△的内斜视需密切随访，部分可在 4 月龄后自行缓解。③屈光状态：睫状肌麻痹验光为+1.00 DS～+2.00 DS 的生理性远视。④双眼视：功能较差，可交替注视，或单眼恒定内斜，后者常合并斜视性弱视。⑤合并症：可伴垂直斜视、A-V 征、DVD、DHD、眼球震颤。部分患儿可表现为外转困难、内转过度，可伴斜肌功能异常。

治疗：合并弱视者，应先行弱视治疗。睫状肌麻痹验光＜+2.00 DS，可不配镜；≥+2.00 DS 者，建议戴镜观察 3～6个月。单眼恒定性内斜视患者需行屈光矫正联合对侧眼遮盖或应用阿托品压抑治疗，待建立交替注视后再行手术。建议在 24 月龄前进行手术，以恢复双眼周边融合功能；诊断明确且斜视度稳定者可酌情提早手术。主要的术式为双内直肌后退术或联合外直肌缩短术，也可行单眼的一退一缩术；合并斜肌功能异常者应同期解决。

其他治疗方式包括肉毒毒素注射，可使大度数先天性内斜视大幅度减少斜视度，对小度数也有矫正作用。肉毒毒素注射为暂时性的治疗，疗效维持半年左右，部分需重复注射。

2.调节性内斜视

调节性内斜视分为屈光调节性内斜视和高 AC/A 型内斜视。

（1）屈光调节性内斜视

屈光调节性内斜视十分常见，发病年龄集中在 2～3 岁。

诊断：①病史：患儿发病年龄多数在 6 个月～7 岁，平均 2.5 岁，发病初期多表现为间歇性，后逐渐进展为恒定性。②伴有远视性屈光不正，多介于+3.00 DS～+6.00DS。少数可大于+6.00 DS。③发病初期斜视度不稳定，视近与视远斜视度相等。④AC/A 值正常。⑤戴全矫的远视眼镜后眼位正位。

治疗：1%阿托品睫状肌麻痹验光后配戴足矫的眼镜。单眼弱视患者应行遮盖治疗。5 岁前，每 6 个月复查睫状肌麻痹验光、眼位和矫正视力情况，据此调整配镜处方；5 岁后每年复查。若转为部分调节性内斜视者或合并垂直斜视者，应尽早手术治疗。

（2）高 AC/A 型内斜视

诊断：发病年龄多集中在 6 个月～7 岁，多为轻度远视眼，视近内斜视度大于视远 10^△，AC/A 超过 6:1，可伴单眼弱视。

治疗：配戴双焦点眼镜，充分矫正远视性屈光不正，使视远眼位正位或小于+10^△；视近下加+1.50 DS～+3.00 DS。有弱视者行遮盖治疗。

若保守治疗效果不佳者，可手术治疗，根据视近斜视度进行三棱镜适应性训练。常选择双内直肌后退，可联合后固定缝线术。

（3）部分调节性内斜视

诊断：患儿发病年龄多在 1～3 岁，早于屈光调节性内斜视。屈光状态以中度远视性屈光不正为主。常伴散光及屈光参差。屈光不正矫正后残余内斜视度大于 10^△。可合并弱视、异常视网膜对应以及垂直性斜视。

治疗：完全矫正屈光不正，手术治疗残余的内斜视以及垂直斜视。若伴弱视，待弱视治愈后再行手术。术式常选择内直肌后退术或内直肌后徙联合外直肌缩短术；伴斜肌功能异常者，可同时行斜肌手术。

3.非调节性内斜视

非调节性内斜视较常见，发病年龄多集中在 1～3 岁。有家族遗传倾向，与调节因素无关。斜视度在+20^△～+70^△。

治疗：先治疗弱视，待建立交替注视后尽早进行手术治疗。

4.非共同性内斜视

以外展神经麻痹多见。伴外伤、高热史或无明确诱因。临床表现为大度数内斜视，受累眼外转受限，严重时外转不能超过中线，常伴有复视及代偿头位。

治疗：首先检查病因并对因治疗，神经麻痹可以使用营养神经的药物。斜视度稳定半年后可行手术治疗，对于斜视度较小者可配戴三棱镜消除复视。

5.其他类型的内斜视

（1）急性共同性内斜视

是一类以急性发生、伴同侧复视为特征的共同性内斜视，多与长期近距离用眼超负荷有关，近年来发病率呈显著上升趋势。

治疗：首先完善神经系统及影像学检查，排除颅内器质性疾病。治疗方案根据患者病程、斜视度、融合功能情况制定个体化制定。①保守治疗：多用于发病早期、斜视度小、融合功能较好的轻症患者，配戴三棱镜消除复视，部分患者可恢复正常眼位与双眼视功能；②肉毒毒素眼外肌注射：适合轻中度斜视、病程较短者；③手术治疗：适用于斜视度大、保守治疗及肉毒毒素疗效欠佳、病程迁延者。

（2）知觉性内斜视

平均发病年龄 2 岁。患儿出生后早期单眼盲或视力低下（视力≤0.1），常伴有中重度弱视、先天性白内障、角膜白斑、眼底病等。斜视度较大，可合并垂直斜视或斜肌功能亢进等。

治疗：先治疗弱视。手术仅改善外观，国内多主张推迟手术时间至学龄前或更晚。

（3）继发性内斜视

多继发于外斜视手术后，可伴同侧复视。

治疗：外斜术后继发内斜的治疗应结合发生时间、复视、外转受限程度和既往术式判断。术后早期若出现明显复视、内斜及严重外转受限，应警惕肌肉滑脱并及时探查。轻度过矫可先行交替遮盖或三棱镜处理；持续存在或影响双眼视功能者，根据原术式和当前眼位选择手术方式或肉毒毒素眼外肌注射治疗。