斜视诊疗指南

8.慢性进行性眼外肌麻痹

这是一种线粒体功能异常相关的神经肌肉疾病，多为双眼发病，病程缓慢进展，可伴家族史。

临床上常以上睑下垂起病，逐渐出现各方向眼球运动受限，眼位在完全麻痹时为正位或外转位，多无明显复视，眼内肌通常不受累；部分患者可伴面肌、四肢肌或咽下肌受累。被动牵拉试验阳性。肌电图检查可见眼球向受累眼外肌作用方向运动时，有强放电现象，且与眼球运动受限成比例。

治疗以对症为主，可配镜改善上睑下垂；如需手术，应避免过矫。

9.眼眶爆裂性骨折

眼眶爆裂性骨折可导致限制性眼球运动障碍，表现为外伤后眼球内陷、复视和眼球转动受限，CT 有助于明确骨折部位及软组织嵌顿，但也需与外伤性麻痹性斜视与限制性斜视鉴别，牵拉试验有助于鉴别。

一般可待水肿和出血吸收后再评估手术时机；若原在位或下转位复视明显、眼球内陷严重或存在组织嵌顿，可考虑早期探查。长期残余眼球内陷或复视明显者可行手术治疗。

10.重症肌无力

重症肌无力可表现为上睑下垂、复视和眼球运动受限，症状常有晨轻暮重特点，抗胆碱酯酶试验有助于诊断，还可结合疲劳试验或冰敷试验、重复神经电刺激或单纤维肌电图等。

治疗以神经内科病因及规范的药物治疗为主。伴明显斜视者，需在全身情况良好、无危象风险、症状及斜视度稳定6～12个月后，方可慎重考虑斜视矫正术。

（九）中枢性麻痹性斜视：以治疗原发病为主。

（十）眼球震颤

眼球震颤为非自主性、节律性眼球摆动，可分为冲动型、钟摆型以及水平、垂直、旋转或混合型。患者常通过转头、歪头或下颌上抬/内收寻找中间带，以减轻眼震并提高视觉质量。

治疗包括矫正屈光不正、三棱镜改善异常头位和手术治疗。手术目的为改善代偿头位、提高视觉质量并减轻眼震程度，通常需结合年龄、视觉发育和头位稳定性决定时机。

（十一）视网膜注视点易位或双眼视网膜复视

一只眼或双眼的中心凹变形或移位的视网膜疾病，使两眼的中心凹图像不同，无法融合导致复视，伴有视物变形、视物变小或变大等表现。可通过开灯-关灯试验、视标框试验及眼底影像辅助判断。

治疗：最有效的治疗方法是采用单眼雾视法，生成中心凹盲点而成功消除中心凹冲突。如果通过同视机或三棱镜不能满意地消除或减少主观复视，则斜视手术成功率低。

四、斜视的手术操作规范

（一）术前检查

1.一般检查

（1）视力及验光检查：分别检查裸眼及矫正的远、近视力，明确屈光状态。

（2）眼压：异常者需综合评估，审慎把握手术时机。

（3）外眼、眼前节、眼底检查：排除器质性病变，行眼底照相客观评估眼球旋转状态。

2.斜视专科检查

（1）眼位：联合应用角膜映光法、遮盖-去遮盖法、交替遮盖法、三棱镜交替遮盖试验或 Krimsky 法，确定斜视性质并测量斜视度。

（2）诊断眼位及眼球运动：通过九个诊断眼位，定量测量斜视度，系统评估双眼同向运动及单眼各方向运动，以判定麻痹性斜视受累肌肉及 A-V 现象，为诊断和手术设计提供依据。

（3）被动牵拉试验：麻醉诱导后，切口制作前实施，以鉴别麻痹性与限制性因素。

（4）双眼视觉功能检查：①Worth 四点灯试验；②同视机；③远、近立体视图谱检查。

（5）眼外肌影像学检查：根据不同病因选择眼眶 CT、MRI 及超声进行检查。

3.全身检查

应根据年龄、麻醉方式和基础疾病，完善血常规、凝血、肝肾功能、血糖、传染病筛查、心电图及胸部影像等检查。儿童全麻手术应进行麻醉科评估及儿科会诊。

（二）术前准备

术前 3 日预防性应用抗生素滴眼液，每日 3～4 次。术前应清洁睫毛、眼睑及周围皮肤，并按眼科手术标准完成皮肤及结膜囊消毒。

（三）手术实施

1.麻醉方式：12 岁以下患儿通常选用全身麻醉；12 岁及以上患者可根据配合程度、手术复杂性和患者及家属意愿选择麻醉方式。

2.手术方式：根据斜视类型及斜视度，设计手术方式及手术量，部分复杂病例或术后眼位不确定性高者可采用可调缝线技术。手术应严格遵守无菌操作。术毕，结膜囊涂抗生素眼膏和糖皮质激素滴眼液或眼膏。

（四）术后处理

1.术后用药：术后常规滴用抗生素滴眼液，预防结膜切口感染。根据眼部炎症反应，必要时联合非甾体抗炎药或糖皮质激素滴眼液，减轻术后结膜充血、水肿及炎性反应。

2.术后随诊：建立规律随访计划，术后 1 天、1 周、1 个

月、3 个月、6 个月复查；此后根据眼位及视功能恢复情况，每 6～12 个月随访一次。即使术后早期眼位矫正良好、视功能恢复理想，仍需坚持长期规律随访，直至患者视觉发育完全成熟，旨在有效规避远期眼位漂移、双眼融合功能衰退、隐匿性斜视复发等问题。