斜视诊疗指南

（三）外斜视

1.先天性外斜视

生后 6 个月以内发生，在健康儿童中患病率较低。部分患者同时伴有眼部或全身疾病。外斜角度大且稳定，多表现为交替性、恒定性外斜视。眼球运动正常，可合并 DVD、A-V 综合征、斜肌功能亢进等。常有轻微屈光不正，可伴有弱视。多无正常双眼视觉功能。

治疗：①矫正屈光不正；②治疗弱视，待双眼能够交替注视后可考虑手术治疗；③手术治疗：虽然早期手术很少能获得正常的双眼视功能，但仍然是适应症。推荐12～18月龄手术，若斜视度不稳定，手术可推迟至18～24月龄。延迟至2岁后手术难以建立融合。

2.共同性外斜视

（1）间歇性外斜视

是亚洲儿童最为常见的外斜视类型，患病率在各类共同性斜视中占首位。平均发病年龄 4～5 岁。

诊断：远眺、疲劳、注意力不集中或患病时常表现出外斜视。部分患者在明亮处有单眼畏光的特点，喜闭上一只眼睛。多数患者有远、近立体视觉的受损。控制能力可通过PEDIG 控制评分、Newcastle 控制评分、LACTOSE 评分等量化评估，并作为手术决策的重要参考指标。

分型：①基本型：视远、视近斜视度相近，相差＜10^△。AC/A 值正常。②分开过强型：视远比视近斜视度大，相差≥15^△；遮盖一眼 30～60 分钟后，视远斜视度仍然大于视近。③集合不足型：视近斜视度大于视远，相差≥15^△。AC/A 值低于正常。④类似分开过强型：初次检查时视远斜视度比视近大，但遮盖一眼 30～60 分钟后，视近斜视度增大，与视远相近或更大。

治疗：治疗应依据控制力、发作频率、斜视度和双眼视功能综合决定。①非手术治疗：对于控制良好的间歇性外斜视患儿，可随访观察，监测立体视功能变化。②手术治疗：对于发作频繁、量化评估评分升高、每日较长时间外斜、近立体视下降、远立体视丧失或融合范围明显减少者，应考虑手术。常用术式包括双眼外直肌后退术、单眼或双眼外直肌后退联合内直肌缩短术，小角度者可考虑单眼外直肌后退术，需告知复发和再次手术可能。

（2）恒定性外斜视

指融合功能不能控制双眼视轴平行、眼位始终呈外斜视的状态。1 岁后发病或由间歇性外斜视失代偿进展而来。

诊断：幼年或成年发病。斜视度大而稳定。多数视力或矫正视力正常。当双眼视力相近时，患者表现为交替性外斜视；当合并单眼弱视或屈光参差时，表现为单眼恒定性外斜视，双眼视功能受损。可以合并垂直斜视、斜肌功能亢进、A-V 综合征以及 DVD 等。

治疗：①矫正屈光不正；②治疗弱视；③手术治疗：恒定性外斜视以手术治疗为主。幼年发病者，双眼视力正常或可以交替注视者，应及时手术。

3.非共同性外斜视

包括麻痹性外斜视、限制性外斜视以及 Duane 眼球后退综合征、先天性眼外肌纤维化等特殊类型的外斜视。

麻痹性外斜视：常见于动眼神经麻痹。患者有恒定性外斜视，第二斜视角大于第一斜视角，可伴上睑下垂等。先天性动眼神经麻痹，手术治疗是唯一方法。后天性动眼神经麻痹，首先确定病因，重点排除颅内疾病及重症肌无力，治疗原发病，辅以神经肌肉营养药物及针灸治疗。针对病因的保守治疗 6～12 个月无效，可考虑手术。大部分手术目的是改善外观和代偿头位。由于动眼神经累及多条眼外肌，手术效果较差，上转运动严重受限时，应慎行上睑下垂矫正手术。

4.继发性外斜视

见于内斜视矫正手术后、内斜视自发转变为外斜视、知觉性外斜视等。内斜视术后出现的连续性外斜视比较常见，危险因素包括屈光参差、弱视、远视和 DVD。多需手术治疗。

（四）A-V 型斜视

分类：①V 型外斜视：向上注视外斜视度大于向下注视（≥15^△）。②V 型内斜视：向下注视内斜视度大于向上注视（≥15^△）。③A 型外斜视：向下注视外斜视度大于向上注视（≥10^△）。④A 型内斜视：向上注视内斜视度大于向下注视（≥10^△）。除常规检查外，重点检查向上和向下注视时斜视度的变化和有无上、下斜肌功能亢进或不足，有无下颌上抬或内收的代偿头位。

治疗：合并斜肌功能亢进的 A-V 型斜视，可酌情行上下斜肌减弱+水平斜视矫正术。

（五）集合不足

集合不足是与视疲劳、头痛、视力模糊、水平复视有关的双眼障碍，或者在阅读或从事近距离活动时需要闭上一眼以避免复视的现象，与视近时外隐斜或外斜视有关。视近外隐斜比看远大，视近的正融像性集合不足，集合近点＞6cm。

治疗：集合训练通常有效，成人的训练效果不如儿童。其他非手术治疗包括棱镜阅读镜。若存在明显的视远外斜、症状较重，集合训练、使用棱镜阅读眼镜效果不佳，可考虑手术。手术方式多采用外直肌后徙术（若有视远外斜视）和/或内直肌缩短术（若有视近外斜视）。

（六）与衰老和近视相关的获得性斜视

与眼外肌和 Pulley 复合物衰老相关的斜视形式，包括分开不足、松眼综合征和近视固定性斜视（“重眼”综合征）。

1.松眼综合征：常见发病年龄是66～69岁。随着年龄增加，外直肌-上直肌之间的结缔组织带发生变性、松弛、断裂，导致上直肌的向内移位和外直肌的向下移位。当外直肌向下移位时，外转力量减弱出现小角度内斜视。

检查：看远时内斜视度较大，可伴有较轻的垂直斜视和旋转斜视，是共同性斜视；眼球运动轻度受限或无受制。眼眶MRI显示外直肌-上直肌Pulley带断裂、外直肌下垂或外直肌-上直肌之间形成较大的角度，其间有脂肪脱垂。

治疗：症状轻微可观察。对新发斜视度较小的间歇性或恒定性斜视可用压贴三棱镜矫正。手术方式包括内直肌后徙、外直肌缩短和折叠术等。

2.近视固定性斜视：也称“重眼”综合征。见于长期高度近视患者，由于眼轴延长（通常超过27 mm），眼球葡萄肿变化导致外直肌-上直肌Pulley带断裂，致外直肌向下移位和上直肌向鼻侧移位，肌圆锥颞上象限出现薄弱间隙，扩张眼球后部自此疝出颞上方肌圆锥外。表现为进行性大角度内下斜视，且伴有眼球转动受限。

检查：大角度内斜视，可伴垂直斜视；眼球运动受限，如外转或上转受限；眼眶MRI显示外直肌向下移位和上直肌向鼻侧移位，SR-LR脱位角明显增大。

治疗：通常需要手术治疗，术前需详查眼底，排查是否存在需要处理的视网膜病变。经典的手术方法是 Yokoyama手术，目的是将眼球重新放回肌圆锥内正常位置。