3.内镜及其他检查 （1）膀胱镜检查及活检：膀胱镜检查和活检是诊断膀胱癌最可靠的方法，也是术后复发监测的主要手段之一。 膀胱镜检查包括普通硬性膀胱镜及软性膀胱镜检查，推荐常规行无痛膀胱镜检查。如有条件，建议使用软性膀胱镜检查，与硬性膀胱镜相比，该方法具有损伤小、视野无盲区、相对舒适等优点。 膀胱镜检查可以明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态（乳头状的或广基的）、部位、生长方式及周围膀胱黏膜的异常情况，可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理类型。 当尿脱落细胞学检查阳性或膀胱黏膜异常时，建议行选择性活检，以明确诊断和了解肿瘤范围。尿细胞学阳性而膀胱黏膜正常、怀疑存在原位癌时，应考虑行随机活检。 原位癌、多发性癌或肿瘤位于膀胱三角区或膀胱颈部时，伴发尿道前列腺部癌的危险性增加，建议行前列腺部尿道活检明确病理。尿细胞阳性或前列腺部尿道黏膜异常时，此部位行活检。 目前不建议对非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder
cancer，NMIBC）的正常膀胱黏膜进行常规的随机活检或选择性活检（发现原位癌的可能性低于 2%）。 膀胱镜检查有可能引起泌尿男生殖系统感染、尿道及膀胱出血、尿道损伤和尿道狭窄等并发症。 ①荧光膀胱镜： 荧光膀胱镜检查是通过向膀胱内灌注光敏剂，如： 5-氨基酮戊酸（5- aminolevulinic acid，ALA）、氨基酮戊酸己酯（hexyl aminolevulinate，HAL）、吡柔比星等，产生的荧光物质能高选择性积累在新生的膀胱黏膜组织中，在激光激发下病灶部位显示为红色荧光，与正常膀胱黏膜的蓝色荧光形成鲜明对比，能发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤或原位癌，检出率可提高 14%～25%。 怀疑有膀胱原位癌或尿细胞学检查阳性而普通膀胱镜检查黏膜正常时，建议选择荧光膀胱镜检查。 Meta 分析 12 项随机对照研究，共
2258 例 NMIBC 采用荧光膀胱镜引导下手术，与常规手术相比能显著降低术后复发率、延长首次复发时间间隔，延长无复发生存时间，提高肿瘤检出率，但未能显著降低进展为 MIBC 的风险。 荧光膀胱镜的缺点是诊断膀胱癌的特异性 63%，低于普通膀胱镜（81%）。特异性相对第低与炎症、近期膀胱肿瘤电切术和膀胱灌注治疗等导致假阳性有关系。 ②窄带成像（narrow band imaging，NBI）膀胱镜：NBI 的原理是通过滤光器过滤掉普通内镜光源所发出红、蓝、绿中的宽带光谱，选择
415nm、540nm 窄带光。与传统白光模式内镜相比，显示膀胱黏膜表面微细结构和黏膜下血管更清晰、立体感更强，有助于早期发现与诊断微小病灶，提高膀胱原位癌的检出率，降低术后复发率。 NBI 膀胱镜对膀胱原位癌诊断的敏感度、特异度和准确率均优于普通膀胱镜。只能通过 NBI 膀胱镜发现而普通膀胱镜未发现的肿瘤占 17.1%，42%尿细胞学阳性而普通膀胱镜检阴性患者通过 NBI 膀胱镜检查发现膀胱肿瘤。 与白光下电切术相比，NBI 引导下膀胱肿瘤电切术能降低NMIBC 患者术后复发率。 （2）诊断性经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral
resection of bladder tumours，TURBt）： 如果影像学检查发现膀胱内有肿瘤样病变，可以省略膀胱镜检查，直接行诊断性 TURBt。目的：一是切除肿瘤；二是明确肿瘤的病理诊断和分级、分期，电切标本基底部应包括膀胱壁肌层。 （3）输尿管镜检查：对膀胱癌有可疑上尿路病变的患者，CTU 或 MRU 检查仍无法明确诊断患者，可选择输尿管镜检查及活检明确诊断。 4.膀胱癌临床诊断方法推荐意见：见表 1 表 1：膀胱癌临床诊断方法推荐意见： _______________________________________________________ 膀胱癌临床诊断方法推荐意见： 推荐等级 ________________________________________________________ 病史、症状、体征、超声、CT 及 MRI 检查 强烈推荐 可疑患者行膀胱镜检查、病理活检或诊断性 TURBt 强烈推荐 可疑原位癌，尿细胞学阳性而黏膜正常考虑随机活检 可选择 可疑原位癌可选择荧光膀胱镜或 NBI 膀胱镜检查 推荐 MIBC 可疑骨转移者可选择骨扫描 推荐 尿细胞学检查用于可疑患者辅助检查及术后随访 推荐 FISH 检查用于无法耐受膀胱镜及尿有不典型细胞 推荐 ________________________________________________________
（五）鉴别诊断。 泌尿及男性生殖系统疾病中，血尿是常见的临床症状之一。膀胱癌引起的血尿需要与泌尿系统结石、炎症、结核、畸形、外伤、前列腺增生、肾小球疾病等患者相鉴别。需要与其他肿瘤如脐尿管癌、前列腺癌及盆腔肿瘤、宫颈癌、结直肠癌侵犯膀胱、膀胱良性病变如腺性膀胱炎等疾病鉴别。 1.脐尿管癌 膀胱顶部区域的肿瘤需与脐尿管癌鉴别。脐尿管癌源自脐尿管残迹，肿瘤主体位于膀胱壁外或膀胱壁中，若肿瘤向内侵透膀胱壁至膀胱腔内，会分泌黏液，导致尿液中出现黏液样物质。 通过膀胱镜检查及活检病理检查以及盆腔影像学检查进行鉴别诊断。膀胱镜下可见膀胱顶部广基肿物，表面黏膜完整或破溃。影像学检查提示肿瘤的主体位于膀胱壁外侧。 2.前列腺癌侵犯膀胱或前列腺增生 患者多有排尿困难症状，超声检查、MRI 或
CT 扫描时可能误认为膀胱三角区肿瘤。血清前列腺特异抗原、直肠指诊、MRI 检查有助于鉴别诊断，膀胱镜检查能明确肿瘤来源。 3.盆腔其他脏器肿瘤侵犯膀胱 常见包括宫颈癌、结直肠癌侵犯膀胱。患者有原发疾病症状或体征。依靠病史、影像学检查或肠镜检查等鉴别。 4.腺性膀胱炎 患者多以尿频、尿急或无痛性血尿就诊，影像学检查显示膀胱近颈部可见大片肿物。膀胱镜：病变主要位于三角区及膀胱颈部，输尿管管口看不清。病变形态呈多样性多中心性，常呈滤泡样、乳头样、分叶状，肿物近透明状，内无血管；需活检明确病理。 5.内翻性乳头状瘤 多为三角区及其周边的单发肿瘤，多有细长蒂，表面黏膜光整。
三、病理组织学检查和分期 （一）组织学类型。 目前，推荐采用 2004 年 WHO 尿路系统肿瘤分类标准。膀胱癌包括尿路上皮（移行细胞）癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌、脐尿管癌、苗勒氏管恶性肿瘤、神经内分泌肿瘤（如小细胞癌）、间叶性肿瘤、混合型癌、肉瘤样癌及转移性癌等。其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的 90% 以上，膀胱鳞状细胞癌约占 3%～7% ；膀胱腺癌比例<2%。本指南主要探讨膀胱尿路上皮癌的诊断及治疗。 2016 年 WHO 对膀胱尿路上皮肿瘤病理类型进行更新，主要分为两大类，浸润性尿路上皮癌和非浸润性尿路上皮肿瘤。浸润性尿路上皮癌又分为不同变异亚型，不同变异亚型与患者预后密切相关。病理医生除做出主要病理诊断外，还需要判断是否合并各种变异亚型（表 2）。 表 2 2016 版 WHO 尿路上皮肿瘤病理类型及变异亚型 ___________________________________________________________________ 浸润性尿路上皮肿瘤 非浸润性尿路上皮肿瘤 ___________________________________________________________________ 浸润性尿路上皮癌 尿路上皮原位癌 浸润性尿路上皮癌伴不同分化 非浸润性乳头状尿路上皮癌，低级别 尿路上皮癌伴部分鳞样分化 非浸润性乳头状尿路上皮癌，高级别 尿路上皮癌伴部分和/或腺样分化
尿路上皮乳头状瘤 尿路上皮癌伴部分滋养层分化 低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤 尿路上皮癌伴部分 Müllerian 分化 内翻性尿路上皮乳头状瘤18 浸润性尿路上皮癌变异亚型 恶性潜能未定的尿路上皮增生 微乳头型尿路上皮癌 尿路上皮异型增生 微囊型尿路上皮癌 巢状变异型尿路上皮癌（包括大巢状） 淋巴上皮瘤样癌 浆细胞样癌/印戒细胞癌/弥漫型 巨细胞变异型癌 未分化癌 透明细胞性癌 肉瘤样癌 富含脂质型癌 ___________________________________________________________________
|
