1.膀胱原位癌 膀胱原位癌又称为扁平癌，属于高级别非肌层浸润性癌，常为多灶性。膀胱镜下易于膀胱炎性改变混淆，需活检确诊。 2.膀胱癌的其他病理表现 癌组织标本中存在血管淋巴管浸润与患者病理分期升高有显著相关；尿路上皮癌亚型如微乳头型、肉瘤样癌及浆细胞癌等预后不佳。
（二）膀胱癌的组织学分级。 膀胱癌的恶性程度以分级（Grade，G）表示，分级与复发、侵袭风险密切相关。目前采用 WHO 分级法（WHO 1973，WHO
2004）。2016 年版的膀胱癌病理诊断标准仍推荐采用
2004版分级方法。 1973 年 WHO 分级标准根据癌细胞的分化程度将膀胱癌分为高分化、中分化和低分化 3 级，用 G1、2、3 或 GI、Ⅱ、Ⅲ表示 。 WHO 2004/2016 年分级标准将尿路上皮肿瘤分为低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤（papillary urothelial neoplasms of lowmalignant potential，PUNLMP）、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。推荐采用 2004 年的分级标准。见表3。 表 3 WHO 1973 及 2004 膀胱癌分级系统 ____________________________________________ 乳头状瘤 ____________________________________________ WHO 1973 分级 尿路上皮癌 1 级 分化良好 尿路上皮癌 2 级 中等分化 尿路上皮癌 3 级 分化不良 WHO 2004 分级（乳头状瘤） 低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤 低级别乳头状尿路上皮癌 高级别乳头状尿路上皮癌 ___________________________________________
WHO 1973 及 WHO 2004 膀胱肿瘤分级方法是两种不同分级系统，不能完全对应。两种分级方法在预测患者复发进展方面无显著差别。目前采用 2004 版分级法。
（三）膀胱癌病理报告。 规范膀胱癌病理标本的送检及处理流程十分重要。 1.膀胱肿瘤电切病理报告 需包括标本是否有肌层，肿瘤是否侵犯肌层，是否侵犯黏膜固有层、是否存在血管、淋巴管浸润及原位癌等。 2.膀胱全切标本 需包括病理类型及分期，男性包括尿道、输尿管切缘及前列腺是否受侵犯等。女性需包括子宫及阴道是否受侵犯。清扫淋巴结分区送检。 3.膀胱癌免疫组化 免疫组化检查有助于明确是否是尿路上皮来源、区分反应性增生及原位癌；有助于膀胱梭形细胞肿瘤及膀胱转移癌诊断等。2013 ISUP 推荐：免疫标记物如 GATA3、CK7、CK20、P63 、HMWCK 及 CK5/6 有助于明确是否是尿路上皮来源；CD44、CK20、P53 等有助于鉴别反应性增生及原位癌；ALK1、SMA、desmin、P63 、HMWCK 及 CK5/6 有助于明确膀胱梭形细胞肿瘤及转移癌诊断等。免疫组化对膀胱癌的诊断、分期及预后判断有价值，但尚需要进一步验证及研究。
（四）膀胱癌的分期。 膀胱癌的分期主要根据原发肿瘤侵犯范围、区域淋巴结是否受累及其他部位是否转移等进行评估。采用国际抗癌联盟（UICC）制订的 TNM 分期系统，推荐应用 2017 年第 8 版。膀胱癌病理见表
4，临床分期见表 5。 根据肿瘤是否浸润膀胱肌层分为NMIBC和MIBC
。NMIBC约占膀胱肿瘤的75%，包括Tis期（原位癌，5%～10%）、Ta期（70%～75%）及T1期（20%～25%），其中原位癌（Tis 期）分化差，发生肌层浸润风险高，属于高风险肿瘤。MIBC为T2期及以上分期患者。 表4 2017年UICC膀胱癌TNM分期（第8版） ________________________________________________________________________________ 原发肿瘤（T） _________________________________________________________________________________ Tx 不能评估原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌（“扁平肿瘤”） T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 肿瘤侵及浅肌层（内侧 1/2） T2b 肿瘤侵及深肌层（外侧 1/2） T3 肿瘤侵及膀胱周围组织 T3a 显微镜下可见肿瘤侵及膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵及膀胱周围组织（膀胱外肿块） T4 肿瘤侵及以下任何一器官或组织：前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁、腹壁 T4a 肿瘤侵及前列腺、精囊、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N（区域性淋巴结） Nx 区域性淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 真骨盆腔单个淋巴结转移（闭孔、髂内、髂外及骶前淋巴结） N2 真骨盆腔多个淋巴结转移（闭孔、髂内、髂外及骶骨前淋巴结） N3 髂总淋巴结转移 M（远处转移） MX 无法评估远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 非区域淋巴结 M1b 其他部位远处转移 __________________________________________________________________________________
表 5 2017年AJCC膀胱癌分期组合 ____________________________________________ 分期 TNM情况 ____________________________________________ 0a Ta N0 M0 0is 期 Tis N0 M0 Ⅰ期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2a N0 M0 T2b N0 M0 Ⅲ期A T3a N0 M0 T3b N0 M0 T4a N0 M0 T1～T4a N1 M0 Ⅲ期B T1～T4a N2-3
M0 Ⅳ期A T4b 任何N M0 任何T 任何 N M1a Ⅳ期B 任何T 任何 N M1b ___________________________________________
|
