（五）膀胱癌的分子分型（分子/基因组检测）。 研究显示 NMIBC 及 MIBC 的发生发展的分子机制不同，随着基因检测技术的进步，根据基因分析的多种膀胱癌分子分型初步应用于临床。2019 年膀胱癌分子分型协作组 MIBC 分子分型，分为六种类型：管腔乳头型（24%）、管腔非特异型（8%）、管腔不稳定型（15%）、基质富集型（15%）、基底/鳞状细胞癌型（35%）及神经内分泌型（3%）。 分子/基因组检测可用于新型药物的临床试验研究，以达到更精准，更有效的目的。目前临床上最常见的相关基因异常包括：CDKN2A（34%）；FGFR3（21%）；PIK3CA（20%）；ERBB2（17%）；PD1/PD-L1
基因异常表达等。上述基因异常可能与部分药物治疗效果有关系。如厄达替尼与 FGFR3 或FGFR2 基因异常有关；阿替利珠单抗或帕博利珠单抗疗效与PD-L1 表达水平有关。 除外患者的临床及病理分期、病理类型及分级与患者的预后密切相关。研究发现一些生物标志物对对患者预后有预测作用。如血清血管内皮生长因子、循环肿瘤细胞和 DNA 损伤修复基因缺陷，包括 ERCC2、ATM、RB1 和 FANCC 可以预测顺铂为基础的新辅助化疗的反应。最近，FGFR3 突变和基因融合与成纤维细胞生长因子受体（fibroblast growth
factor receptor，FGFR）抑制剂的反应有关。 分子亚型、免疫基因特征以及基质信号可能在预测免疫治疗反应中发挥重要作用。虽然 PD-L1 免疫组织化学和 TMB 的表达在某些情况下具有预测价值，还需要研究。前瞻性验证的预测性分子生物标志物将为临床和病理数据提供有价值的数据，尚需大型Ⅲ期随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）验证。 膀胱癌的分子分型目前主要用于判断预后及预测药物反应性，特别是对新辅助化疗的反应性，同时与患者免疫治疗的反应性有关系。目前仍尚处在研究探索阶段，其价值仍需要大量的研究证实。
（六）膀胱癌病理诊断推荐意见：见表 6。 表 6 膀胱癌组织病理诊断推荐意见： ___________________________________________________________________ 浸润性尿路上皮肿瘤 非浸润性尿路上皮肿瘤 ___________________________________________________________________ 浸润性尿路上皮癌 尿路上皮原位癌 浸润性尿路上皮癌伴不同分化 非浸润性乳头状尿路上皮癌，低级别 尿路上皮癌伴部分鳞样分化 非浸润性乳头状尿路上皮癌，高级别 尿路上皮癌伴部分和/或腺样分化 尿路上皮乳头状瘤 尿路上皮癌伴部分滋养层分化 低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤 尿路上皮癌伴部分 Müllerian
分化 内翻性尿路上皮乳头状瘤18 浸润性尿路上皮癌变异亚型 恶性潜能未定的尿路上皮增生 微乳头型尿路上皮癌 尿路上皮异型增生 微囊型尿路上皮癌 巢状变异型尿路上皮癌（包括大巢状） 淋巴上皮瘤样癌 浆细胞样癌/印戒细胞癌/弥漫型 巨细胞变异型癌 未分化癌 透明细胞性癌 肉瘤样癌 富含脂质型癌 ___________________________________________________________________
四、膀胱癌的治疗 根据膀胱癌的分期、病理类型及患者状态选择不同的治疗方案。 膀胱癌的治疗基本方法：NMIBC 的标准治疗手段首选TURBt，根据复发危险决定膀胱灌注治疗方案。 MIBC、鳞状细胞癌、腺癌、脐尿管癌等以外科手术为主的综合治疗，首选根治性全膀胱切除术，部分患者可选择膀胱部分切除术。T2～4aN0M0 期膀胱尿路上皮癌推荐术前新辅助化疗，术后根据病理结果决定是否辅助化疗和/或放疗。转移性膀胱癌以全身化疗为主，可用姑息性手术、放疗缓解症状。
五、NMIBC 的治疗 （一）NMIBC
的危险度分级。 NMIBC 是指局限于膀胱黏膜层（Ta）及固有层（T1），肌层未见浸润的膀胱恶性肿瘤，包括Ta、T1、Tis 期。NMIBC 约膀胱癌的 75％，其中 Ta 占 70%、T1 占 20%、Tis 占 10%。Ta和 T1 分期虽然属于 NMIBC，但两者的生物学特性有显著不同，固有层内血管及淋巴管丰富，T1 期容易发生扩散。 影响 NMIBC 复发和进展的危险因素包括：肿瘤数量、大小、分期、分级、复发频率、是否存在原位癌（Tis）等。与复发相关的危险因素包括肿瘤的数量（≥8 个）和复发频率（>1 次/年）；与进展相关的危险因素包括分期（T1）、分级（G3 或高级别尿路上皮癌）和存在 Tis。根据复发风险及预后的不同，NMIBC 分为 4 组（表 7）：27 表 7 NMIBC 患者危险度分组 _______________________________________________________________________ 低危NMIBC 原发、单发、TaG1（低级别尿路上皮癌、PUNLMP）、直径≤3 cm、 无Tis（必须同时具备上述条件） 中危NMIBC 所有不包括在低危和高危分类中的
NMIBC 患者 高危NMIBC 符合任何 1 项：G3（或高级别尿路上皮癌）、T1 期肿瘤、Tis；同时 满足：多发、复发和直径＞3cm 的 TaG1G2（或低级别尿路上皮癌） 极高危NMIBC 符合任何 1 项：T1G3（高级别尿路上皮癌）伴发膀胱 Tis多发、大的、 复发的T1G3（高级别尿路上皮癌 ）；T1G3（高级别尿路上皮癌）并发前 列腺部尿道 Tis 或受侵犯；尿路上皮癌伴不良组织病理亚型；卡介苗膀 胱灌注治疗失败的 NMIBC；淋巴血管侵犯 _________________________________________________________________________
（二）手术治疗。 NMIBC 患者根据危险度分组来选择手术方式、膀胱灌注及随访方案（表 8）。 1.TURBt TURBt 既是 NMIBC 的标准治疗方式，也是重要诊断方法。具有创伤小、出血少、术后恢复快的优点，是 NMIBC 患者首选治疗方法。 TURBt 目的是把膀胱肿瘤完全切除，直至正常的膀胱壁肌层。肿瘤切除后，建议把基底部组织单独送检，利于准确评估肿瘤组织分级、病理分期，指导下一步治疗方案。 肿瘤完全切除的方式包括分块切除（包括肿瘤、膀胱壁基底及切除区域边缘）或整块切除（用单极或双极电切、铥激光或钬激光等整块切除肿瘤）。 若肿瘤较小（＜1cm），可以将肿瘤与其基底的部分膀胱璧一起切除送病理检查；如果肿瘤较大，则行分块切除，先切除肿瘤的突起部分、然后切除肿瘤的基底部分，切除直至露出正常的膀胱壁肌层。标本需包含膀胱肌层成分，并进行基底部组织送检，明确病理分期。TURBt 时尽量避免烧灼，以减少对标本组织的破坏。 门诊膀胱镜检查时发现复发、小的 Ta/G1 肿瘤并直接电灼治疗，是可选择的治疗手段。 对多发病灶或原位癌患者，采用 NBI 引导下
TURBt，能提高肿瘤的发现率，降低遗漏病灶风险，但能否提高患者总体疗效尚需验证。
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