(五)切痂术。 1.手术适应症。 II度烧伤、引发全身感染的深度烧伤病灶、化学烧伤等。 2.切痂时机。 中小面积III度烧伤切痂时间越早越好,大面积危重烧伤伤员目前主张早期切痂，即伤后3～7天内。对于化学性烧伤如黄磷、以及大范围氢氟酸烧伤，应尽早切痂。对于已发生痂下感染引发创面脓毒症的病灶，应及早切痂，清除病灶。 3.切痂范围及深度。 主要取决于伤员的耐受程度。对于大面积深度烧伤则需分期、分批行焦痂切除，遵循首次切痂切除大部分焦痂，使残留的坏死组织对生命威胁的危险性降到最低程度的原则。一般在深筋膜层次切痂，对生理功能部位的脂肪，如女性乳房、臀部、手掌、足踝部应尽量保留。对面、颈、手部可适当保留痂下软组织。 (六)取皮术。 常用的取皮方法有4种：1）鼓式取皮机取皮;2）辊轴取皮刀取皮;3）电(气)动取皮机取皮;4）手术刀切取。 供皮区的选择:除面、颈、手、会阴部不宜供皮外，其他部位有正常皮肤均可作为供皮区。头皮为大面积深度烧伤供皮的首选部位。 (七)皮肤移植与修复技术。 烧伤创面经削痂、切痂、剥痂、药物或自然脱痂之后，需要行皮肤移植来封闭。皮肤移植根据种类分为:自体皮移植;自体皮、异体(种)皮混合移植;复合皮移植三类。 1.自体皮移植。 (1)根据皮片厚度常用刃厚皮片、中厚皮片及全厚皮片移植。 (2)根据植皮方式常用大张皮片移植、网状皮片移植、邮票植皮及MEEK植皮。 2.自体皮、异体(种)皮混合移植。 自体皮片与异体(种)皮片混合移植，主要用于大于50%体表面积烧伤，方法有多种:比如杰克逊法、微粒皮移植等。 3.复合皮移植。 (1)异体脱细胞真皮基质+自体薄皮片复合移植:适用于烧伤早期深度创面特别是功能部位的修复。 (2)人工真皮移植。 4.皮瓣移植术。 有骨、关节、肌腱、神经、大血管外暴的创面需行皮瓣修复。
六、吸入性损伤的救治 (一)吸入性损伤的诊断。 1.病史。 包括伤员在灾难、事故发生现场接触的可能致伤原因(如火焰、爆炸伤害等)、吸入刺激性物质的类型和在现场暴露的持续时间。 2.主诉及体格检查。 (1)声嘶、咽部异物感及喘鸣是早期最常见且具诊断意义的症状。严重时可发展为急性上呼吸道梗阻。 (2)气道刺激症状、咳痰。刺激性咳嗽可能呈"铜锣声"，并有疼痛感。并发肺水肿时，则可咳出泡沫状痰液，有时为粉红色，痰中带血。并发感染时，痰液即呈脓性。 (3)呼吸窘迫症状，呼吸增快，鼻翼扇动，可发生呼吸性碱中毒。可见吸气性呼吸困难。发生肺水肿时可有湿啰音，有时伤后2～3天肺部啰音可突然消失，应警惕可能发生肺不张或肺实变。 (4)早期可有意识障碍，轻者烦躁，重者躁动、谵妄，甚至昏迷。 (5)密闭空间烟雾吸入性损伤可能并发一氧化碳中毒。 3.辅助检查。 (1)胸部X线、CT检查。影像学表现随病程的变化各有不同，最初的胸部X线检查往往是正常的;肺水肿时显示弥散的、玻片状阴影、肺门扩大，线形或者新月形影像;肺部感染时可见中心性浸润或弥漫而稠密的浸润影像;有时可看到由于代偿性肺气肿所显示的气球样透明度增强，以及由于肺泡破裂或气肿样大疱破裂所致的气胸影像。 (2)纤维支气管镜(FOB)检查和损伤定级。根据FOB检查，可直接观察声门上气道或者气管支气管的损伤程度以及对随后发生气道阻塞的可能性进行早期评估。基于FOB简明损伤评分标准将损伤程度分为5级。 0级(无损伤):未见碳粒沉积、无黏膜损伤等。 1级(轻度损伤):在近端和远端支气管可见很小或片状的黏膜红斑、或碳粒沉着区。 2级(中度损伤):可见中等程度的黏膜红斑、碳粒沉着区、支气管黏液栓，或支气管狭窄。 3级(重度损伤):可见伴有严重炎症、组织易脆、大量碳粒沉着，以及支气管黏液栓或支气管狭窄。 4级(极重度损伤):可见黏膜脱落、坏死、支气管腔闭塞。 (3)血气分析。血气分析在吸入性损伤的诊断中发挥重要作用。然而，在吸入性损伤的早期，血气分析的指标可能为正常，因此不能单独依赖这些指标来排除吸入性损伤的可能性。 (4)碳氧血红蛋白(COHb)检测。 (二)吸入性损伤的严重程度评估。 一般临床上将吸入性损伤分为轻、中、重三度(见表3)。 (三)吸入性损伤的治疗。 1.紧急救治。 (1)应尽快使伤员离开现场，置于新鲜空气流通处，有条件者应立即吸入高浓度氧。 (2)保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物，注意口腔卫生。吸入温湿空气，保持气道湿润。 (3)面颈部深度烧伤、有上呼吸道梗阻可能者，应于颈部水肿明显前行经气管插管或气管切开，以预防气道梗阻。 2.专科救治。 (1)轻度吸入性损伤。主要通过适当的体位管理，如半卧位或坐位，以减轻头面颈受伤部位的压力，减少面部和咽喉部水肿。注意气道的湿化，鼓励伤员早期咳嗽，必要时辅以人工排痰。 (2)中度吸入性损伤。对于咽部肿胀较重、声嘶加重、听诊发现喉鸣音或呼吸困难的伤员，应考虑立即进行气管插管或气管切开术，以确保呼吸道通畅。 (3)重度吸入性损伤。在高浓度吸氧或经鼻高流量氧疗(HFNC)仍不能改善低氧血症或呼吸做功明显增加时，应尽快进行有创机械通气。重度吸入性损伤伤员用上述治疗无法维持氧合或者持续二氧化碳升高，可考虑行体外膜肺氧合技术(ECMO)/体外二氧化碳排除技术(ECCO2R)。 (4)机械通气:对于中-重度吸入性损伤伤员，建议采用肺保护性通气策略，限制潮气量和平台压。对于PaO2/FiO2<150mmHg的伤员，在血流动力学稳定的前提下可考虑实施俯卧位通气。 (5)镇静和肌肉松弛剂。对行机械通气的吸入性损伤伤员，应制订个体化镇静方案。不推荐常规使用肌松剂，仅在重度吸入性损伤伤员行机械通气时短时间使用。 (6)气道湿化。适当的气道湿化有助于预防气道干燥、分泌物粘稠和蜕膜形成，同时也有助于蜕膜的排出。 (7)支气管灌洗。定期进行纤维支气管镜检查和治疗，有助于及时评估伤情，必要时进行支气管灌洗，以清除气道内的分泌物和蜕膜。 (8)液体管理和血流动力学监测。建议采用先进的监测技术动态评估血流动力学指标和液体反应性，以平衡组织灌注和肺水肿。 (9)一氧化碳中毒的治疗。早期给予高流量氧疗，至少6h。 高压氧治疗的指征:碳氧血红蛋白水平高于25%，意识丧失，孕妇有胎儿窘迫或者碳氧血红蛋白水平超过20%。 (10)营养支持。尽早实施口服、肠内营养和肠内肠外营养结合的营养支持模式。 |
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