七、烧伤感染的防治 (一)病原菌侵入途径。 1.创面感染;2.导管感染;3.呼吸道感染;4.肠源性感染。 严重烧伤病原菌的侵入是多渠道的，应多方面防范。 (二)非侵袭性烧伤感染的防治方法及原则。 1.概述。 非侵袭性感染即局灶性感染，是指烧伤创面仅有少量细菌定植;或虽创面上有大量细菌生长，但仅限于创面表面;或细菌穿透部分焦痂乃至焦痂全层，此时痂下定植的细菌未侵入邻近的正常组织，其菌量<10/g组织。 2.临床表现。 轻度或中度发热(>37.5℃，<38.5℃)，白细胞略增高(>10.0×109/L，<12.0×109/L)，无明显的全身感染中毒症状，创面局部可见分泌物增多，甚至有异味。分泌物呈脓性，涂片和培养可见细菌。 3.防治原则。 (1)重点在于预防。加强无菌管理措施，防止交叉感染，面积较大不便于包扎者，以创面暴露为佳，避免受压，使其干燥。 (2)加强创面处理。根据创面情况合理选择包扎、半暴露、暴露、湿敷等疗法。 (3)选择合适的局部外用药。根据创面深度和分泌物状况选择局部抗感染药物。原则上禁止外用全身抗生素，以防产生耐药菌株。 (4)全身抗感染治疗。局部非侵袭性感染通过加强创面换药和外用抗菌药物多可得到控制，常无须全身应用抗生素，如有蜂窝织炎表现时，可给予敏感的全身抗生素治疗。 (三)侵袭性烧伤感染的防治方法及原则。 1.脓毒症。 (1)概述:脓毒症指感染引起机体反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍。 (2)临床表现及诊断。符合以下前11条中6条可拟诊为烧伤脓毒症;符合以下前11条中6条加第12条中任何一项，可确诊为烧伤脓毒症。①兴奋多语，幻觉、定向障碍或精神抑郁(舌质绛红、毛刺，干而少津); ②腹胀、肠鸣音减弱或消失; ③烧伤创面急剧恶化，表现为潮湿、晦暗、有坏死斑、加深等; ④中心体温大于39.0℃或者小于36.5℃; ⑤心率加快，成人大于130次/min，儿童大于其年龄段正常值的2个标准差; ⑥呼吸频率增加，未进行机械通气时成人大于28次/min，儿童大于其年龄段正常值的2个标准差; ⑦血小板计数减少，成人小于50×109/L，儿童小于其年龄段正常值的2个标准差; ⑧外周血白细胞计数大于15×109/L或小于5×109/L，其中中性粒细胞大于80%或未成熟粒细胞大于10%;儿童大于或小于其年龄段正常值的2个标准差; ⑨血降钙素原大于0.5ug/L; ⑩血钠大于l55mmol/L; ⑪血糖大于l4mmol/L(无糖尿病史); ⑫血微生物培养[或二代宏基因检测(NGS)]阳性或抗生素治疗有效。 (3)预防措施。 ①保证抗休克质量，保护重要脏器功能，防治并发症。 ②大面积深度烧伤者早期切(削)痂、植皮消灭创面。 ③提供充足的营养支持，增强伤员的全身免疫力。 ④加强烧伤ICU环境监控，执行严格的消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及手卫生制度，减少交叉感染的概率。 ⑤合理使用抗生素。避免不必要的抗生素使用，减少耐药菌株的选择压力。必须使用抗生素应选择对细菌敏感的谱窄抗生素。 ⑥对病房进行分区管理，对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒。 ⑦环境湿度控制。应保持环境相对湿度低于50%，避免污水存留，并加强通风。 (4)治疗原则。 ①积极处理原发病。 ②根据病原微生物检测的结果，选用强而有效的抗生素治疗， ③加强心、脑、肺、肾、肝等器官功能的保护与支持，维持水、电解质和酸碱平衡。 ④根据血流动力学监测结果，调整液体入量;必要时可使用血管活性药物等。 ⑤采取对抗和清除炎性介质、毒素的药物和措施。 2.创面脓毒症。 (1)临床表现。 ①以无生机创面的变化为特征。水肿、分泌物增多或呈虫蚀样，或创面干燥、局部有凹陷;创面出现坏死灶。随着伤情发展，正常皮肤亦可见局灶性或大片坏死斑。 ②全身感染中毒症状明显。白细胞计数明显异常，或血生化异常、器官功能改变等。 (2)诊断。具备上述临床特征，痂下非烧伤活组织细菌定量>10/g，即可明确诊断。 (3)治疗原则。一旦出现烧伤创面脓毒症，应在全身治疗的积极准备下抢切创面坏死组织。其他治疗原则同脓毒症。 3.全身性真菌感染。 (1)念珠菌感染。 ①概述。念珠菌属是烧伤感染的常见真菌，亦是微生物失衡的结果。 ②临床表现。具有诱发烧伤念珠菌感染的病史;精神多呈兴奋状态，或"时明时暗";口腔常有溃疡;体温增高，心率增快;出现黏液黑便;创面常出现菌斑;眼底可见视网膜和脉络膜上有白色、闪光的圆堤样病灶，该病灶扩大时呈云雾状，常伴有前段玻璃体呈灰白色混浊，伤员往往诉视力下降;实验室检查:新鲜中段尿液直接镜检可见菌丝，G试验阳性，沙氏培养呈阳性。 ③防治原则。原则上应停用广谱抗生素或选用窄谱抗生素。抗真菌药物:对于侵袭性念珠菌病，需要使用抗真菌药物进行全身治疗。 (2)曲霉菌、毛霉菌类感染。 ①概述。此类真菌有侵犯血管的特点，易造成血管内膜的损害，形成血栓、菌栓、梗死和出血，使皮下及肌肉组织广泛缺血和坏死。一旦此类真菌侵入机体，则发病急剧、病死率高。 ②临床表现。烧伤创面突然出现褐色或黑色坏死斑，并迅速向周围组织扩散，几小时内即有明显差异;焦痂过早分离，其下往往有肌肉坏死;伴有血行播散时正常皮肤出现坏死斑;出现不能解释的全身脓毒症症状。 ③诊断方法。具有上述临床特点，高度怀疑有毛霉菌侵袭性感染的可能，应立即做活组织病理检查，采取组织的范围必须包括非烧伤深筋膜和肌肉组织，采取后立即进行冰冻切片快速诊断。 ④防治原则。 A手术治疗。一旦诊断为此类真菌创面侵袭性感染时，应立即进行手术治疗，彻底切除所有受侵犯的组织，必要时应行高位截肢或关节离断术。术后仍需每日检查创面和截肢的残端。可疑时再活检，必要时再清创、再截肢。 B药物治疗。目前两性霉素B和三唑类抗真菌药仍为治疗本症的首选药物，治疗过程中应监测伤员的肝肾功能。
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