2.孕妇烧伤的治疗。 (1)液体复苏和抗休克治疗。由于孕妇的血容量增加，可能需要调整补液量，目标是保持尿量在0.5～1.0mL/kg.h，同时，监测中心静脉压，以指导液体管理。 (2)疼痛管理和麻醉注意事项。某些药物对胎儿有潜在风险，因此在清创和换药过程中孕妇的疼痛管理需要特别注意，应首选对母体和胎儿影响最小的镇痛药物。在需要更强烈镇痛的情况下，可以考虑使用阿片类药物，但应避免长期使用，以减少胎儿依赖和新生儿戒断综合征的风险。对于需要手术的情况，麻醉的选择应考虑对胎儿的影响，局部麻醉和区域阻滞麻醉是首选。全身麻醉应谨慎使用，特别是在妊娠晚期，以免对胎儿呼吸和心血管系统造成影响。 (3)创面处理。 ①非手术处理策略。对于浅度烧伤的妊娠伤员，非手术处理策略是首选。 ②手术干预的时机和方法。对于深度烧伤创面手术干预的时机一般在烧伤后的一周，以减少感染风险、促进创面愈合、减少功能障碍。在妊娠期，手术干预需要特别注意，避免对胎儿产生不良影响。因此需要产科医生和烧伤科医生的共同评估和处理，手术决策应综合考虑母体和胎儿安全。 (4)药物治疗与抗生素选择。 选择妊娠期可安全使用的外用、口服和静脉输液药物。常用药物中需特别关注的是胺类药物，局部外用可能有部分吸收入血，因其与新生儿黄疸和溶血有关，应避免在妊娠晚期使用;此外银离子类的药物可能在妊娠早期导致胎儿的银蓄积，应避免使用。 (5)营养支持与代谢管理。 根据烧伤的严重程度和妊娠阶段，需要增加能量摄入，通常通过口服或肠内营养补充。其中蛋白质是创面愈合和胎儿生长发育的关键营养素，烧伤孕妇可能需要比正常妊娠期更高的蛋白质摄入量，以补充因烧伤而增加的氮损失。此外，烧伤和妊娠都增加了对微量元素(如锌、铁)和维生素(如维生素C、维生素D)的需求。 烧伤孕妇可能会出现代谢紊乱，如高血糖、低蛋白血症和电解质失衡。定期监测血糖、血清蛋白和电解质水平可早期识别和干预代谢紊乱。 3.胎儿的监测与产科管理。 定时行胎心监护，以评估胎儿的心率和活动性，及时发现胎儿窘迫的迹象。对于孕周较大的胎儿，可以进行生物物理评分，综合评估胎儿健康状况。 根据母体烧伤恢复情况和胎儿发育状况，制定合适的分娩计划。对于烧伤严重或母体状况不佳的情况，可能需要提前终止妊娠以保护母体健康。在有早产风险时，可以考虑使用宫缩抑制剂，如硫酸镁，以延长妊娠。对于可能需要提前分娩的孕妇，评估胎儿肺成熟度，并在必要时给予激素治疗以促进胎儿肺成熟。
九、烧伤营养治疗 (一)烧伤营养状态评估。 鉴于烧伤的特殊性，传统的营养评估方法不完全适用于烧伤伤员，目前还没有理想的指标来准确监测烧伤伤员的营养状况。尽管存在局限，但以下指标如果进行连续监测，仍能提供一定的参考价值。 1.伤前营养状况。 2.病史和症状。 3.体重测定 4.实验室检查。 (1)内脏蛋白测定。血清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白的动态测定是烧伤营养监测方便而主要的指标，在一定程度上可反映总体蛋白的变化，而前白蛋白的变化能反映近期的情况(半衰期短)。 (2)氮平衡。氮平衡=摄入氮-尿氮-粪氮-创面渗出氮，粪氮约1-2g/d，创面渗出氮约为25%尿氮。 (3)总淋巴细胞计数(×108/L)(见5)。 表5 营养不良和总淋巴细胞计数
(二)烧伤营养治疗方案及原则。 1.肠内营养治疗。 (1)适应症。肠内营养治疗的适应症主要包括: ①胃肠道完整，严重高代谢; ②意识障碍及昏迷，但必须有鼻饲管，切忌口服; ③口周、咽喉严重烧伤或创伤，咀嚼及吞咽困难，但须通过鼻饲管; ④上消化道化学烧伤，须通过鼻饲管; ⑤营养不良等 (2)禁忌症。①严重应激状态、上消化道出血或穿孔、腹膜炎; ②完全性肠梗阻及严重胃肠动力障碍; ③空肠瘘，持续呕吐、腹泻; ④严重的不可控制的糖、电解质等代谢紊乱等。 在实施肠内营养治疗时，应每天监测伤员对肠内营养的耐受性。同时，对于营养风险较高的伤员，若肠内营养无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%时，建议给予补充性肠外营养。 (3)营养需要量。烧伤伤员的营养需求量计算需要考虑烧伤的严重程度、伤员的营养状况、体重变化以及是否存在发热或感染等因素。以下是常用的计算方法和考虑因素: ①能量需求。能量需求可以通过以下方式估算: 第三军医大学热量公式:静息能量消耗(REE，kcal)=1000×体表面积(m2)+25×烧伤总面积(%TBSA)，体表面积m2=(身高m-0.6) ×1.5。 ②蛋白质需求。烧伤后，蛋白质的需求量也会增加，以支持创面愈合和组织修复。一般推荐的蛋白质摄入量为:成人蛋白质需要量(g)=1.0×体重(kg)+3.0×烧伤面积(%TBSA)，但不适用于高代谢状态(如脓毒症等)。 ③脂肪和碳水化合物的需求。烧伤伤员的营养中，脂肪和碳水化合物的供给也非常重要。通常，脂肪的供给量按2g/kg计算，重度烧伤者增至3～4g/kg。碳水化合物是能量最丰富的来源，每日应供给400～600g ④微量元素和维生素。烧伤后，维生素和微量元素的需求也会增加，需要大剂量补充各种维生素，特别是维生素A、C和D，以及微量元素铜、锌和硒等。需要注意的是，这些计算方法仅提供了一个大致的估算，但实际的营养需求量还需要根据伤员的具体情况和反应进行调整. (4)途径及输注方式。烧伤伤员常用经鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管进行肠内营养的方法。常用输注方式为经泵连续输注的方式。 (5)肠内营养制剂。目前临床上以商品制剂为主，有多种类型。 (6)治疗中的监测。对肠内营养治疗的伤员必须严密监测营养和代谢状况，便于及时发现和避免并发症，以达到营养治疗和代谢支持的目的。 2.肠外营养治疗。 肠外营养用于那些无法通过胃肠道摄取足够营养的伤员，营养要素要求同肠内营养。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。如果经外周静脉的肠外营养治疗能满足烧伤伤员的需求，应作为烧伤伤员肠外营养的首选途径。经烧伤创面插管或在切痂后新鲜创面插管，只有在找不到其他合适静脉的情况下方可慎用。 并发症的预防。(1)严格执行中心静脉置管的技术操作常规;(2)预防导管相关性感染;(3)严密监测伤员的水电、酸碱平衡、肝、肾功能、血糖等，发现异常及时处理。
十、烧伤伤员的心理问题 (一)概述 烧伤是一种严重的身体创伤，不仅会导致身体上的痛苦，还可能引发深远的心理影响，烧伤伤员特别是孕妇及儿童伤员，常存在明显的心理以及社会适应障碍。因此烧伤的治疗还要积极关注伤员烧伤后的心理和社会适应的问题。 (二)烧伤后的心理问题 烧伤后常见的心理相关问题主要包括:急性应激反应，创伤后应激障碍(PTSD)，抑郁情绪，焦虑情绪。 (三)治疗方法及原则 治疗的总体目标是改善伤员的不良情绪，降低其对于烧伤原发疾病的影响，提高治疗依从性，预防症状复发，维持良好的社会功能。具体治疗方法和原则以心理或精神卫生专业人员处置为准。
附录1：突发事件烧伤伤员急救参考流程 附录2：突发事件烧伤伤员转运参考流程 附录3：突发事件烧伤伤员休克防治参考流程 附录4：突发事件烧伤伤员吸入性损伤救治参考流程 附录5：突发事件烧伤伤员创面处理参考流程
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