医疗机构老年综合评估技术操作标准（WS/T 888—2026）

姓名*

性别*

□男  □女

出生日期*

□□□□年□□月□□日

身份证号*

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

社会保障卡号*

□□□□□□□□□

身高

_____cm

体重

_____kg

民族*

□汉族 □少数民族_____族

文化程度

□文盲 □小学 □初中 □高中/技校/中专 □大学专科及以上 □不详

宗教信仰

□无 □有_____

婚姻状况

□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □未说明婚姻状况

家庭情况

□有子女 □无子女

居住情况

□独居 □与配偶/伴侣居住 □与子女居住 □与父母居住 □与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 □与非亲属关系的人居住 □养老机构

接受照顾情况

□日常生活不需要人照顾  □日常生活需要人照顾（主要照顾者为：□配偶 □子女 □保姆 □机构内护理员/工作人员 □其他_____）

医疗费用支付方式

□城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □医疗救助 □商业医疗保险 □公务员补助 □企业补充保险 □公费医疗及医疗照顾对象 □自费 □其他

经济来源

□退休金/养老金 □子女补贴 □亲友资助 □国家普惠型补贴 □个人储蓄 □个人资产 □其他_____

注：*可根据机构已有评估对象信息情况适当采集