附 录
B
（资料性）
医疗机构老年综合评估表
B.1 医疗机构老年人基本日常生活活动能力评估量表
表B.1规定了基本日常生活活动能力评估的内容。
表 B.1 基本日常生活活动能力评估量表
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序号
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项目
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评估内容
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分值
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得分
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1
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进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟） 的把持、咀嚼、吞咽等过程
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可独立进食
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10分
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需部分帮助
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5分
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需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
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0分
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2
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洗澡：包括进出浴室、穿脱衣裤、洗浴全身等
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准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
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5分
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在洗澡过程需要他人帮助
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0分
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3
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修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
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可自己独立完成
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5分
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需他人帮助
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0分
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4
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穿（脱）衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等
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可独立完成
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10分
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需部分帮助
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5分
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需极大帮助或完全依赖他人
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0分
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5
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控制大便：指受意识控制，可自主排便
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可控制大便
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10分
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偶尔失控，或需要他人提示
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5分
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完全失控
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0分
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6
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控制小便：指受意识控制，可自主排尿
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可控制小便
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10分
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偶尔失控，或需要他人提示
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5分
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完全失控，或留置导尿管
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0分
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7
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如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程
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可独立完成
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10分
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需部分帮助
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5分
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需极大帮助或完全依赖他人
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0分
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8
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床椅转移：包括从下床到坐在床旁椅，以及从坐在床旁椅到上床转移的所有动作
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可独立完成
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15分
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需部分帮助
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10分
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需极大帮助
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5分
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完全依赖他人
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0分
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9
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平地行走：指从双脚站立位，在平地行走45m的过程
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可独立在平地上行走45m
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15分
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需部分帮助
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10分
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需极大帮助
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5分
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完全依赖他人
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0分
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10
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上下楼梯：指从双脚站立位，连续上、下10～15个台阶的过程
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可独立上下楼梯
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10分
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需部分帮助
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5分
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需极大帮助或完全依赖他人
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0分
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总分： 分
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注 1：评判方法：最终得分为以上 10 项得分的总和。
注 2：评判标准：总分≤40 分，重度依赖；41～60
分，中度依赖；61～99
分，轻度依赖；100 分，无依赖。
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B.2 医疗机构老年人工具性日常生活活动能力量表
表B.2规定了工具性日常生活活动能力评估的内容。
表 B.2 工具性日常生活活动能力量表
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序号
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项目
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评估内容
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分值
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得分
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1
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上街购物
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独立完成所有购物需求
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1分
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独立购买日常生活用品
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0分
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每次上街购物都需要人陪伴
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0分
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完全不上街购物
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0分
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2
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使用交通工具
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能够独立乘坐公共交通工具或独自驾车
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1分
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能够独立乘坐出租车并安排自己的行车路线，但不能乘坐公交车
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1分
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在他人帮助或陪伴下能乘坐公共交通工具
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1分
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仅能在他人陪伴下乘坐出租车或汽车
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0分
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不能外出
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0分
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3
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食物烹调
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能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜
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1分
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如果备好一切佐料，会做一顿适当的饭菜
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0分
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会将已做好的饭菜加热
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0分
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需要别人把饭菜煮好、摆好
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0分
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4
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家务维持
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能做较繁重的家务或需偶尔协助（如搬动沙发、擦地板、擦窗户）
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1分
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能做比较简单的家务，如：洗碗、铺床、叠被
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1分
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能做比较简单的家务，但不能达到可被接受的整洁程度
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1分
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所有的家务都需要别人协助
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1分
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完全不能做家务
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0分
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5
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洗衣服
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自己清洗所有衣物
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1分
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只清洗小件衣物或部分衣物需协助
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1分
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所有衣物必须由别人洗及晾晒
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0分
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6
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使用**
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独立使用**，含查**簿、拨号等
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1分
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仅可拨熟悉的**号码
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1分
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仅会接**，不会拨**
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1分
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完全不会使用**或不适用
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0分
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7
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服用药物
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能自己负责在正确的时间用正确的药物
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1分
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需要提醒或少许协助
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0分
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如果药品事先按照时间和剂量摆好，可自行服用
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0分
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不能自己服用药物
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0分
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8
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处理财务
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可以独立处理财务
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1分
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可以处理日常的购买，但需要别人协助与银行的往来或大宗买卖
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1分
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不能处理财务
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0分
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总分： 分
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注 1：评判方法：评估时以最近 1 个月为准。最终得分为以上 8 项得分的总和。
注 2：评判标准：8 分，正常；6～7
分，轻度依赖；3～5
分，中度依赖；≤2 分，严重依赖。
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鄂公网安备42011102005941号