成人白内障手术操作规范（最新版）

（二）单焦点 IOL

1.概述

单焦点 IOL 是在白内障摘除联合 IOL 植入术中应用最广泛的 IOL 类型。对于无其他眼部疾病，且接受白内障摘除联合 IOL植入术的患者，植入 IOL 后仅可恢复视远或近处的能力，对于相对应的视近或视远需求则需要通过配镜解决。

2.适应证与禁忌证

（1）适宜植入单焦点 IOL：单焦点 IOL 植入术是治疗白内障摘除术后无晶状体眼的主要方法之一。患者眼部结构状况许可，因白内障摘除术后无晶状体眼导致视觉质量下降，且患者有改善视力的意愿时，可考虑实施单焦点 IOL 植入术。

（2）不适宜植入单焦点 IOL：同第一部分“术前评估与决策”中的“白内障手术禁忌证”。

3.操作程序及技术要点

由于适应小切口手术方式，可折叠式单焦点 IOL 已替代硬质聚甲基丙烯酸甲酯材质 IOL，成为目前应用最广泛的单焦点IOL。在白内障摘除术注入黏弹剂充盈囊袋后，可以使用无菌显微镊或推注器植入可折叠式单焦点 IOL。推注器有助于通过小切口稳定地将 IOL 植入眼内。预装的植入方式减少了手术时 IOL装载不当所引发的风险，包括 IOL 光学部划痕、IOL 襻扭曲或其他损坏，或者 IOL 倒置等。同时杜绝了 IOL 和手术台或眼表碎屑或微生物的接触。

单焦点 IOL 植入术中最重要的技术要点是在白内障摘除术后判断囊袋的完整性和稳定性，继而选择 IOL 的植入位置。首选将 IOL 植入晶状体囊袋内，当晶状体前囊膜、后囊膜或悬韧带存在异常时，术者可考虑选用恰当的 IOL 前房固定（因并发症多，罕用）、虹膜后固定、睫状沟植入、巩膜缝合固定或巩膜层间固定等方式。必要时也可采用 IOL 光学部前囊膜口嵌顿方式，以提高 IOL 居中性和稳定性。若 IOL 需要睫状沟植入，推荐使用三片式 IOL，以免造成虹膜刺激、色素播散、眼压升高、炎性反应、前房出血、黄斑水肿等。

4.并发症及处理

与单焦点 IOL 相关的并发症及其处理包括：

（1）IOL 位置异常

IOL 位置异常是单焦点 IOL 植入术后最常见的并发症之一，包括 IOL 偏位、IOL 脱位等。对于 IOL 偏位，几乎所有类型的材质和设计，包括一片式和三片式设计，都有 IOL 偏位的相关报道。当 IOL 襻没有对称放置在囊袋内（一只放在睫状沟中，另一只放在囊袋中），或者当 IOL 放置在不对称撕裂的囊袋内、后囊膜破裂 IOL 放置不居中等，此并发症最常见。IOL 襻的不对称放置可能导致视觉不适，包括眩光、高阶像差引起的视力下降、与葡萄膜刺激相关的炎症、继发性青光眼和眼前房出血等。对于 IOL 脱位与不全脱位，以白内障术后 3 个月为界，可分为早期及晚期脱位。早期 IOL 脱位的主要原因包括术中悬韧带断裂、囊袋或睫状沟对 IOL 支撑不足、IOL 固定不良等，而晚期 IOL 脱位一般是由囊袋皱缩和悬韧带断裂而引起，一般疾病发生进程较慢。此外，导致 IOL 脱位出现的另一常见原因是假性囊膜剥脱综合征，该病是由于大量的剥脱物质沉积在悬韧带上，导致其脆性增加而断裂，从而导致了 IOL 的移位，患者更易合并青光眼。

对于已出现 IOL 位置异常的患者，术者应细致评估 IOL 的位置，还应评估囊袋的完整性以及稳定性（悬韧带断裂情况）。若囊袋完整且稳定性良好，可考虑行 IOL 调位手术，将 IOL 重新放置于囊袋内。当患者的悬韧带整体力量较弱，例如高度近视患者，或者悬韧带断裂小于 120°时，可以考虑联合植入囊袋张力环或改良囊袋张力环，以稳定支持 IOL。此外，为了确保IOL 的稳定性和治疗效果，术者可以根据前囊皱缩程度和扩展性等因素，选择撕除前囊膜下增生机化膜，或者适当的激光能量切开增生机化膜，调整 IOL 位置，或者在原位囊袋内置换 IOL。而当 IOL 无法牢固地放置在囊袋内时，例如在后囊膜破裂的情况下，术者可将 IOL 放置在睫状沟内。若囊袋完整性不佳，或者无法稳定支撑 IOL，可考虑应用原 IOL，或者更换 IOL 进行巩膜缝线固定或 IOL 襻巩膜层间固定。

（2）IOL 屈光度误差

IOL 屈光度误差可能与众多原因相关，包括但不限于术前测量和计算误差、IOL 准备错误或植入错误、术眼存在非典型的解剖变异（如葡萄肿）等。另外，导致 IOL 术后位置改变和术后屈光状态改变的因素，如黏弹剂残留、囊袋阻滞、IOL 光学部和襻的位置异常、IOL 倒置以及房水迷流等，都有可能改变 IOL的术后屈光度。当 IOL 植入后出现难以忍受的屈光误差时，术者必须权衡手术干预的风险与框架眼镜或接触镜矫正的替代方案的风险。手术方案包括角膜屈光手术、IOL 置换术或背驮式IOL 植入术等。

（3）IOL 损坏

在极少数情况下，在植入 IOL 的过程中或激光后囊膜切开术期间会损坏 IOL。当 IOL 的缺损对患者术后视觉质量产生显著影响时，术者必须权衡 IOL 置换的风险和益处，并择期考虑行 IOL 置换术。

（4）IOL 混浊

IOL 混浊除和患眼自身性质相关，主要与 IOL 的材质关系密切。根据研究，在眼内充满空气或惰性气体时，亲水性丙烯酸酯和硅胶材质的 IOL 可能会逐渐形成磷酸钙附着，例如接受玻璃体切除手术、角膜内皮移植手术等可能需要气体填充手术的患者中 IOL 混浊发生率较高。除此之外，硅油填充手术后硅油附着、前房内注射重组组织纤溶酶原激活剂、星状玻璃体变性的患者行 YAG 激光后囊切开术等也可能导致 IOL 混浊。如IOL 混浊对患者术后视觉质量已形成严重影响，术者可在评估IOL 置换的风险和益处后，考虑择期 IOL 置换术。

（5）葡萄膜炎-青光眼-前房积血综合征（Uveitis Glaucoma Hyphema Syndrome, UGH Syndrome）是 IOL 植入术后罕见但非常严重的并发症，研究显示其发生距白内障摘除及 IOL 植入术的时间中位数约为 7.5 年。UGH综合征常与眼内植入物摩擦引起的葡萄膜刺激有关，可在植入过厚的一片式 IOL、IOL 尺存大小不符、IOL 悬吊位置靠前等情况下发生。过厚的 IOL 襻与光学部可在与虹膜摩擦的过程中导致色素播散、眼压升高、反复发作的炎症和/或出血。超声生物显微镜和前节 OCT 可有助于识别 IOL 与虹膜的接触。如果尺寸不当、植入后发生虹膜卷曲或 IOL 襻通过虹膜周切口产生旋转，那么前房型 IOL 也可能引起 UGH 综合征。面对出现 UGH 综合征的患者，术者除给予糖皮质激素及降眼压药物外，往往需要行 IOL 调位或置换手术予以治疗。

（三）散光矫正型 IOL_[6]

1.概述

随着白内障摘除手术逐步进入屈光手术时代，患者对于术后视觉质量的要求逐渐增高。以角膜散光为主的影响视觉质量的因素亟需被解决。使用 Toric IOL 是白内障患者矫正散光的主要方式之一。该类型的 IOL 是在环曲面透镜的基础上增加柱镜，与角膜松解切口相比，矫正散光效果的可预测性和稳定性更高。在适当位置植入 Toric IOL 后可降低 IOL 眼的残余散光，从而改善患者的术后视觉质量，有助于提高患者术后脱镜率。因不同原因导致 Toric IOL 出现的轴位偏差不仅可能降低预期的散光矫正效果，甚至可能增加术后全眼散光。