（3）合并妨碍角膜压平的角膜疾病（非接触式设备除外）。 （4）合并干扰激光光束的角膜混浊等。 （5）角膜后弹力层膨出具有角膜破裂风险。 （6）近期反复发作感染性角膜疾病。 （7）前房内存在血液或其他物质（如硅油等）。 （8）低眼压或角膜植入物存在。 存在下列情况中任何一项的患者，术前须经术者全面严密评估，以确定是否行 FLACS： （1）小睑裂。 （2）散大瞳孔直径<5mm，瞳孔异位。 （3）未控制的青光眼或存在薄壁滤过泡。 （4）大而肥厚的翼状胬肉，较严重的球结膜松弛症。 （5）晶状体明显异位。 3.特殊应用 存在下列情况者，可结合患者心理预期和经济条件选用FLACS： （1）FLACS 可以在复杂的病例中提供帮助，包括合并浅前房白内障、硬核白内障、膨胀期白内障、成熟期白内障、合并轴性高度近视眼白内障、异位不明显的晶状体半脱位、外伤性白内障等。 （2）拟使用功能性 IOL 的患者，良好的晶状体前囊膜切开可以保证 IOL 位置居中稳定，取得最佳手术效果。 （3）FLACS 应用于角膜内皮功能较差的患者，包括角膜带状变性（除外严重者可能阻碍飞秒穿透）、Fuchs 角膜内皮营养不良、角膜内皮计数低的病例，可降低术后角膜水肿、角膜内皮失代偿风险。 4.手术操作 （1）固定头位，术眼表面麻醉。 （2）设置激光参数，捕获高分辨率广角前节图像。激光参数设置的顺序为角巩膜缘定位、主切口及侧切口位置、切口长度、深度及形状、晶状体前囊膜切开位置居中性及切开直径、前囊膜切开厚度、劈核厚度、劈核方式等。 （3）激光制作晶状体前囊膜切口的设定原则为 IOL 全周边缘覆盖，常用直径为
5.0～5.2mm，对于硬核白内障可酌情加大切开直径（5.5mm）。FLACS 晶状体前囊切开不完整者可通过手工撕囊继续完成。 （4）激光预劈核。预劈核参数可根据晶状体核的硬度、劈核方式、激光设备等因素进行个性化设计。对于 IV 级及以上的硬核白内障，建议采用预劈核将核块分成 6 块；对于眼前节扫描不清晰的情况，可酌情降低劈核深度；对于后极性白内障，可不采用预劈核操作从而避免后囊膜破裂。 （5）制作透明角膜切口。可通过将切口设置成两平面或三平面以提高切口自闭性。若合并老年环或其他情况导致切口定位困难，可术前裂隙灯显微镜下标记角巩膜缘位置从而准确定位。切口位置明显前移者可放弃飞秒制作切口而改用手工切口。 （6）角膜松解切口（非必需）。飞秒激光制作角膜松解切口可有效矫正低中度角膜规则散光,较手工制作的角膜松解切口具有稳定、安全、恢复快的优点,短期并发症发生率较低，且无穿透角膜的风险。对于 1.00D～1.50D 的规则散光及植入 Toric IOL 仍残余 1.00D～1.50D 角膜散光的患者,可考虑采用飞秒激光角膜松解切口。 （7）超声乳化白内障吸除及 IOL 植入。 5.并发症及处理 （1）可根据角膜曲率选择合适大小的负压环，负压环松脱时，应迅速松开脚踏终止操作，嘱患者休息后重新准确放置患者接口，确认负压环准确、稳定固定并瞄定后继续操作。 （2）为减少飞秒激光操作后瞳孔缩小的发生，推荐术前应用散瞳剂联合非甾体类抗炎药，并尽量缩短飞秒激光操作与白内障超声乳化操作之间的时间间隔。 （3）晶状体前囊膜切开不完整或撕裂时，可通过手工撕囊继续完成。 （4）为减少角膜切口下方皮质吸除难度，可减小前囊切开深度激光参数设置，或尝试水分离后轻轻转动核，松动皮质，使用弯头注吸器小心伸到晶状体前囊膜下进行吸除，或双手法分开式注吸器。 （5）应警惕预劈核深度过大引起的后囊膜破裂。 第五部分 围手术期管理 （一）预防感染 由于感染性眼内炎的潜在严重后果，围手术期预防感染是白内障手术的一个关键方面[10-13]。白内障术后眼内炎的主要危险因素包括切口渗漏、后囊膜破裂或悬韧带撕裂、玻璃体丢失、手术时间延长、糖尿病、免疫缺陷、活动性睑缘炎、泪道阻塞，切口位置，其他因素还包括晶状体皮质吸除不完全、男性、高龄、既往有眼内注射史、术者手术经验不足等。污染的手术器械、超声乳化液流管道系统、眼内灌注液或手术室环境等，也可引起暴发性或散发性感染性眼内炎。 目前应用的预防策略包括手术前
1～3 天滴用抗生素滴眼液，手术开始前清洁消毒眼周皮肤，以及结膜囊内应用 5%聚维酮碘消毒至少 30 秒，将睑缘和睫毛清洁消毒后包入贴膜，在灌注液内加入抗生素，手术结束时前房内注射抗生素，结膜下注射抗生素或涂抗生素眼膏，以及术后滴用抗生素滴眼液。结合我国国情以及抗生素的使用效果，局部使用抗生素仍是目前预防眼内炎的重要措施。 术者必须保证眼周表面的消毒，结膜囊内应用5%聚维酮碘，手术结束时所有切口都是水密的。手术当天即应用抗生素而不是等到第 2 天才使用抗生素。由手术医生决定是否应用其他预防策略。 （二）术后随访 术后随访的时间和频率取决于患者的手术效果和并发症的诊治要求。医生需要明确患者的病情，对患者进行健康宣教及术后指导。常规随访时间一般为术后 1 天、1 周、1 个月和 3 个月。低风险手术且术后无并发症的常规患者可于术后 48 小时内进行随访，单眼或存在术后早期并发症高危因素的患者需在术后 24 小时内进行随访。出现异常的临床表现或手术并发症的患者，通常需要调整术后用药方案，延长药物使用时间，并提高随访的时间和频率。 术后常规用药建议应用抗生素滴眼液、联合使用糖皮质激素和非甾体抗炎药滴眼液，以及人工泪液。具体方案须结合患者实际眼部情况酌情调整。 每次术后检查的内容应包括: 1.随诊期间的病史，包括新症状和术后药物使用情况。 2.患者视功能状态评估（如裸眼或矫正视力）。 3.眼压测量。 4.裂隙灯显微镜检查。 5.术者应针对患者进行个性化的术后处理，进行干眼相关检查了解眼表状态，进行散瞳检查 Toric IOL 的轴位，高阶像差、离焦曲线检查等了解屈光性白内障患者的屈光状态和视觉质量等。如怀疑存在囊袋收缩、IOL 位置异常或视网膜问题（如黄斑囊样水肿）时，需进行散瞳检查。当术后视力低于预期时，可行进一步检查明确原因，如进行散瞳检查眼底、OCT、荧光眼底血管造影、视野检查等明确视神经或视网膜异常。 末次随访时，应进行验光，并为患者提供准确的屈光处方，以达到最佳视觉状态。对于接受小切口白内障手术的患者，验光矫正可在手术后 4 周进行初步验光，手术后
12 周进行全面准确的验光；而对于缝合的大切口白内障摘除术患者，则需在手术后 12 周进行验光。 |
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