成人白内障手术操作规范（最新版）

2.适应证与禁忌证

（1）适宜使用 Toric IOL：①患者规则性角膜散光≥0.75D，且有远视力脱镜意愿的白

内障患者；②翼状胬肉切除术后患者需观察 1 个月以上，待角膜散光稳定后可考虑选择 Toric IOL。

（2）不适宜使用 Toric IOL：角膜不规则散光患者，如患有角膜瘢痕、角膜变性、圆锥角膜等疾病的患者。

（3）谨慎使用 Toric IOL：①白内障伴有可能影响囊袋稳定性疾病的患者，如伴有晶

状体悬韧带松弛或轻度离断、假性囊膜剥脱综合征的患者；②瞳孔散大不充分或伴有虹膜松弛综合征的白内障患者，此类患者可能会影响 IOL 的准确定位；③高度近视患者，此类患者前房深度较深，囊袋较大，故 IOL 在植入后易在囊袋中旋转，可能会对视觉质量造成影响。④过熟期白内障患者可能伴有晶状体悬韧带松弛或轻度离断，也应慎用 Toric IOL。

3.操作程序及技术要点

（1）手术前标记

Toric IOL 的疗效建立在术前对角膜散光度数及轴位的精确测量，以及术中与术后 IOL 位置的准确性及稳定性之上。因此，在获得精确眼部生物学测量参数，并通过公式准确计算 Toric IOL 度数和选择 Toric IOL 类型后，准确标记轴向是使 Toric IOL有效提高视觉质量最重要的操作之一。

为避免患者平卧时眼球旋转造成的误差，确定和标记轴向应在患者取坐位时完成，且标记者需要与患者保持平齐。目前，确定和标记轴向主要分为三种方式，即裂隙灯显微镜下标记、直视下坐位牛角规标记与手术数字导航系统的应用。裂隙灯显微镜下标记法目前最为常用。标记宜在散瞳前进行，术者需告知患者保持坐位且平视前方，若配合不佳可能会造成轴位标记存在误差。在进行标记之前，应使用表面麻醉剂进行眼表麻醉。术者可通过角膜中心将光带调整至最长、最细的状态，并使用4.5～5.0 号注射器针头和无菌超细手术记号笔在 3 点和 9 点方位做水平标记。Toric IOL 的轴位和主切口的位置也可在裂隙灯显微镜下标记，或者可在手术过程中使用带有刻度的标记环（例如 Mendez 量规）进行标记。标记部位应尽量保持干燥，标记点应尽量细小。直视下坐位标记采用牛角规标记，并在标记器的刀刃处涂无菌蓝色墨水，嘱患者取坐位且平视前方，保持眼部的正位，标记者与患者视线保持平齐，用拇指打开患者眼睛，嘱患者眼部固定，在角膜缘水平位上标记两个点。

除了裂隙灯显微镜下标记的方法，近年来随着技术发展，数字导航系统也逐步应用在 Toric IOL 的轴位确认和植入后调整中。在术中，通过记录和比对虹膜、角膜缘和巩膜血管，这些系统可实时定位切口位置和预设 Toric IOL 散光轴位。在使用这些数字导航系统前，术者需将患者的眼前节相关信息（含有虹膜、角膜缘和巩膜血管眼前节照片）以及 Toric IOL 及手术相关信息（术者位置、主切口与侧切口轴位及长度、连续环形撕囊大小、Toric IOL 轴位等信息）导入系统，同时需要在患者固定好头位后比对角膜缘和巩膜血管的位置，以达到匹配的效果。术中，手术助手需根据手术进程实时调整导航系统，从而与术者进行配合，精准调控 Toric IOL 的位置。

近年来随着飞秒激光在白内障手术中的应用逐渐增加，飞秒激光囊膜标记成为一种新的标记方法。它是在飞秒激光撕囊时于囊膜边缘设计制作一对标记，辅助医生精确放置 Toric IOL 于其轴位上。这种标记与散光 IOL 位于同一平面，可以降低术者主观误差。它是永久存在的，可在术后直观评估 Toric IOL 的稳定性。

（2）手术操作技术要点

术者需注意以下操作细节：

①既往研究结果显示，手术源性散光（Surgically Induced Astigmatism，SIA）与切口的大小存在相关性。1.8mm 切口最终产生的 SIA 约为 0.29D，2.2mm 切口产生的 SIA 在 0.31～0.40D，2.6 和 3.0mm 切口则分别在 0.50D 和 0.60～0.70D。故建议在计算时，1.8、2.2、2.6 和 3.0mm 切口对应的 SIA 值可分别采用 0.30、0.40、0.50 和 0.60D。同时，在做角膜缘切口时，应尽量保持切口大小固定，以确保 SIA 稳定；

②在居中连续环形撕囊时，前囊口的直径应在 5.0～5.5mm之间，并要确保前囊口全周覆盖 Toric IOL 光学部边缘，以确保Toric IOL 的居中和旋转稳定性；

③Toric IOL 应置于囊袋中央，C 形襻设计的 IOL 旋转调位时应按顺时针方向旋转，切勿逆时针旋转；平板襻设计的 IOL可双向旋转；

④初步调位至距目标轴位 10°～20°，彻底清除黏弹剂，尤其是位于 Toric IOL 后方的黏弹剂，残留的黏弹剂可能会增加Toric IOL 的旋转；

⑤精细调位至标记的 Toric IOL 轴位处，若 C 形襻设计的Toric IOL 位置超过目标轴位，则需重新按顺时针方向旋转以调整位置。可在 I/A 灌注下使用调位钩进行调位；

⑥轻压光学部使 Toric IOL 尽量贴附晶状体后囊膜，避免前囊膜撕囊口边缘夹持；

⑦手术结束前确保 Toric IOL 襻完全展开；

⑧手术结束水密切口时不宜过急，以免Toric IOL再次旋转，适量注水以维持适中眼压；

⑨手术结束后取出开睑器前，必须最终确认 Toric IOL 的轴位方向是否与术前标记一致。

常规手术参考上述操作，但具体操作、步骤需根据患者情况、医师经验及不同产品的设计要求而进行调整和实施。如在术中出现晶状体悬韧带断裂、后囊膜破裂或缺损、玻璃体疝出、前房及玻璃体积血或无法控制的眼压升高等情况时，应及时改变手术策略，不宜植入 Toric IOL，以免对术后视觉质量造成严重影响。

4.并发症及处理

除白内障摘除手术的常规手术并发症外，Toric IOL 植入术后常见的并发症包括角膜散光的欠矫及过矫，Toric IOL 位置异常（旋转、倾斜或偏心等）。其中，Toric IOL 旋转所导致的散光矫正能力降低对视觉质量的降低需要术者重点关注。既往文献显示，每 1°的 Toric IOL 旋转偏位会降低 3.3%的散光矫正能力， 30°的旋转偏位将导致 Toric 1OL 无散光矫正能力，并产生散光轴向的改变。因此，术者需在术后随访时严密监测患者 Toric IOL 的轴位与预设轴位的差距，以及患者术后视觉质量的改变。若因 Toric IOL 轴向异常导致患者术后视觉质量严重下降，则术者应在查明原因后，于首次手术后 1 月内考虑行二次手术，对Toric IOL 的轴向进行调整。

（四）老视矫正型 IOL_[7]

1.概述

老视矫正型 IOL，可分为 MIOL（包括双焦点 IOL、三焦点IOL、双焦点 Toric IOL、三焦点 Toric IOL 等）、景深延长型 IOL和可调节 IOL_[8]。在临床应用时，应在术前与患者详尽沟通手术相关内容，并严格掌握其适应证。

目前临床上较常用的 MIOL，其设计基于光的折射或衍射，使物体的光线经过 IOL 产生 2 个或多个焦点，一个图像相对清晰，另外的图像模糊，患者通过视觉的神经机制选择，还原较清晰的图像，抑制较模糊的图像，从而扩大术眼的视物清晰距离，进而一定程度上满足患者的全程视力需求。根据焦点范围和设计原理，MIOL 可进一步分类为双焦点 IOL 及三焦点 IOL。其中，双焦点 IOL 又可分为折射型、衍射型、折射衍射混合型和区域折射型双焦点 IOL，其初步解决了 IOL 眼远近视物问题，但仍存在中距离视力稍差的缺点。三焦点 IOL 改善中距离视力，适用于有远中近全程视力需求的患者。

景深延长型（Extended Depth of Focus，EDOF）IOL 是一类特殊光学设计的 IOL，它采用小阶梯衍射等方式，将入射光线聚焦在一个扩展的纵向平面上，从而达到扩展景深或延长焦深的效果，使物像清晰范围扩大。

可调节 IOL 模拟人眼调节机制，通过调整 IOL 光学部在囊袋内的前后位置调节“节点”的位置，实现远中近距离视力变化。