（二）ECCE
和 MSICS ECCE 和 MSICS 具有操作相对简单、成本较低、对设备依赖性小等优点。其缺点包括切口较大、术后视力恢复较慢、角膜术源性散光较大等。随着白内障摘除手术技术不断发展，这两种术式已逐渐被 PHACO 取代。但是，在超硬核白内障、过熟期白内障、晶状体悬韧带异常等特殊情况下，可酌情采用 ECCE和 MSICS。特别是对部分不具备开展 PHACO 的地区或眼部条件不适宜此手术者仍可起到重要作用。 1.手术适应证 一般来说，除晶状体脱位、严重的半脱位及晶状体后囊不完整外，ECCE 和 MSICS 几乎适用于所有类型的白内障。特别适用于： （1）成熟的年龄相关性白内障。 （2）眼内需植入后房型硬性 IOL 者。 （3）中年以上已有硬核的外伤性白内障者。 （4）伴有高度近视的硬核性白内障者。 （5）有广泛虹膜后粘连或玻璃体情况不明的并发性白内障者。 2.手术禁忌证 （1）晶状体全脱位或严重不全脱位者。 （2）其他全身或局部疾病不适宜做白内障摘除手术者。 3.手术操作 （1）开睑器开睑、上直肌牵引缝线固定（非必须）。 （2）制作结膜瓣，巩膜表面止血。 （3）手术切口：分为内切口和外切口，内切口的位置一般位于 Schwalbe 线及其附近或巩膜静脉窦之前的无功能小梁；外切口的位置可以分为三种：巩膜切口、角膜缘切口和透明角膜切口。但对于 ECCE 和 MSICS，建议常规不使用透明角膜切口，除非是青光眼术后，为避免破坏滤过泡的情况下，才使用透明角膜切口。ECCE一般取10:30至1:30点钟位，范围约90°。MSICS通常外切口长约 6mm。 （4）撕囊应居中，直径约为 5～6mm；或开罐式前囊切开术。 （5）水分离游离晶状体核后娩核，自晶状体核的下方伸入晶状体圈套器，再一边后退一边向切口后唇加压，即可将晶状体核娩出。 （6）切口缝合（必要时）。 （7）皮质吸除和晶状体后囊膜抛光。 （8）IOL 植入。 （9）水密切口。 4.并发症及处理： （1）如选择开罐式前囊切除术，一般从 6:00 或 12:00 方位开始截囊，截囊要充分，各点之间既要均匀又不会相互连接，撕囊后残留的晶状体前囊膜瓣的边缘要整齐，注意避免形成放射状裂口，否则在植入 IOL 时可能导致后囊膜破裂。 （2）娩核时向上托起晶状体核时要注意力度，避免与角膜内皮接触而损伤角膜内皮。 （3）如果切口不够大，要及时扩大，否则切口后唇会因受力过大而致晶状体后囊膜破裂。 （4）注吸时不可将抽吸针头对准晶状体后囊膜，以防损伤晶状体后囊膜。 （5）尽量吸净残留皮质，若晶状体皮质与晶状体囊膜粘连紧密难以吸除，可先植入 IOL，将 IOL 在晶状体囊袋内旋转，借用 IOL 的旋转力将残留皮质刮下，进而吸除。 （三）PHACO 1.手术适应证和禁忌证 同第一部分“术前评估与决策”中的“白内障摘除手术适应证和禁忌证”。 2.手术操作 PHACO 是目前国内外最为广泛采用的白内障摘除手术方法。以下是其常规步骤及要点。 （1）制作切口：切口宽度根据使用的超乳针头直径决定。切口类型根据外口位置分为：巩膜隧道切口，长度 2.5～3mm；透明角膜隧道切口，长度为 1.75～3.0mm。根据切口的深度和构筑分为：单平面、双平面和三平面切口。 （2）前房注入黏弹剂。 （3）撕囊：可采用手工、飞秒激光等方式。撕囊口直径 5～5.5mm 左右，原则为全周覆盖 IOL 光学部边缘。有效的中央连续环形撕囊保证植入的 IOL 位置稳定和居中的重要前提。 （4）水分离和水分层：水分离使晶状体囊与皮质分开，水分层使晶状体内核部与核周物质分离。 （5）碎裂和乳化晶状体核：可采用预劈核；拦截劈核法和乳化劈核法等劈核技术；或飞秒激光预劈核，并通过超声乳化清除晶状体核。 （6）灌注与抽吸：用抽吸头彻底清除残留的晶状体软壳和皮质。 （7）植入 IOL：保留完整的晶状体后囊膜，将后房型 IOL植入晶状体囊袋内，并保持其位置居中。 （8）吸除黏弹剂。 （9）水密切口。 3.并发症及处理 预防术后感染是白内障摘除手术的重要环节。保证切口密闭，防止切口渗漏，对于预防白内障摘除手术后感染性眼内炎非常关键。其他可能增加感染风险的因素包括晶状体后囊膜破裂、玻璃体丢失、手术时间延长、糖尿病、免疫缺陷、活动性眼睑炎症性疾病、泪道阻塞、晶状体皮质清除不彻底、高龄、既往有眼内药物注射史、术者手术经验不足等。 患者眼部定植菌群是引起散发性白内障摘除手术后眼内感染的最主要因素。污染的手术器械、超声乳化液流管道系统、眼内灌注液、滴眼液或手术室环境等，也可引起暴发性或散发性感染性眼内炎。 可采用术前抗生素滴眼液点眼、术前结膜囊内聚维酮碘冲洗、眼科手术贴膜将上下睑缘和睫毛完全包裹、术毕前房内注射抗生素或结膜下注射抗生素等方式，预防术后发生感染性眼内炎。 （四）FLACS 近年来，飞秒激光的引入使白内障摘除手术有了进一步发展。FLACS 系统可使透明角膜切口、角膜缘松解切口、环形晶状体前囊膜切开及预劈核操作更加精准，从而优化 IOL 的位置和术眼的屈光状态，大大提高白内障摘除手术的准确性、有效性及安全性[9]。 1.手术适应证 以传统白内障摘除手术患者入选标准为主，患者能主动配合手术，角膜透明，睑裂大小正常，眼部无影响飞秒激光正常操作的情况。 2.手术禁忌证 存在下列情况中任何一项者，不应行 FLACS： （1）眼眶、眼睑或眼球解剖结构异常导致飞秒激光无法正常操作，如睑裂狭小、眼睑变形。 （2）患者无法主动配合手术，如眼球震颤、术中无法固视配合、无法仰卧或头位不能处于正常位置者。 |
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